[an error occurred while processing this directive]
[an error occurred while processing this directive]

3-й Японско-Российский Симпозиум по эндоскопии пищеварительного тракта
"Актуальные вопросы эндоскопической диагностики и лечения заболеваний пищеварительного тракта", Санкт-Петербург 2 февраля 2001 г.

 
   

 

   В Санкт-Петербурге 2 февраля 2001 года состоялся 3-й Японско-Российский симпозиум по эндоскопии пищеварительного тракта "Актуальные вопросы эндоскопической диагностики и лечения заболеваний пищеварительного тракта". Симпозиум был организован Японско-Российским Фондом медицинского обмена (JRMEF), Санкт-Петербургской Медицинской Академией последипломного образования (СПб МАПО) и Российской Гастроэнтерологической ассоциацией. Спонсорами симпозиума были Японское общество Гастроэнтерологической эндоскопии и Российское общество эндоскопии пищеварительной системы.

   Открыли симпозиум приветствия г-на Таро Накаяма, президента Японско-Российского Фонда медицинского обмена (JRMEF) и ректора СПб МАПО чл.-корр.РАМН проф. Н.А.Белякова.

   Мы представляем Вам тезисы докладов, представленных на 3-м Российско-японском симпозиуме по эндоскопии пищеварительного тракта. Доклады российских авторов приведены без резюме на английском языке; доклады японских авторов приведены в нашем переводе на русский.

Доклады:
М.Масаюши, А.Угольков "Массовые обследования для выявления рака желудка и толстой кишки и результаты их лечения в Японии"
Р.Нарисава, Ю.Сузуки, Т.Хонма и др. "Эндоскопическая диагностика раннего рака желудка"
Й.Аримура, Х.Такахаши, Т.Эндо, К.Имаи "Клиническое значение вдавленных форм раннего колоректального рака"
В.Л.Романов, И.Н.Белов, Д.И.Яшин "Эндоскопическая диагностика и лечение раннего рака желудка"
Т.М.Григорян, В.Е.Милейко "Роль хромоскопии в диагностике гастродуоденальной патологии у детей: тест с конго красным и карбамидом in vivo"
М.И.Кузьмин-Крутецкий, Д.Б.Дегтерев, А.М.Щербаков "Возможности эндоскопического лечения раннего рака толстой кишки и желудка"
А.В.Филин, Л.М.Мяукина, Ю.Ю.Зубовский, Ю.И.Рыбалкин "Эндоскопия в диагностике и лечении карциноида желудка"
М.П.Королев, Т.Н.Дудина "Диагностика и лечение пищевода Баррета"
И.П.Савинов, В.И.Мирошников, Б.Б.Шафировский и соавт. "Эндоскопическая фотодеструкция злокачественных опухолей пищевода"
А.С.Маады, А.Л.Матросов, М.Е.Тимофеев и соавт. "Эндоскопическое ретроградное дренирование при злокачественных опухолях органов панкреатобилиарной зоны, осложненных механической желтухой"
"Массовые обследования для выявления рака желудка и толстой кишки и результаты их лечения в Японии" ( The Outline of Mass Survey for Gastric and Colorectal Cancer and These Treatment Results in Japan)
Masayoshi Mai M.D., Ougolkov Andrey M.D.
Отделение хирургии, Онкологический исследовательский институт, Университет Каназава

   Согласно отчетам о частоте рака основных локализаций за 1985 год, рак желудка занимает 2-е место по частоте, составляя 9.9% от общего числа вновь выявленных заболеваний. Стандартизированная по возрасту частота рака желудка в Японии выше, чем в других регионах Земли. В 60-х годах смертность от рака желудка составляла около 40% среди всех смертей от рака, снизившись до ~20% к 1993 году. Рак желудка является одной из самых серьезных проблем здравоохранения, стоящей перед обществом и требующей срочного решения. Остается не до конца ясным, какие факторы действуют на слизистую желудка, вызывая ее раковое перерождение, но появились новые методы диагностики, такие как двойное контрастирование при рентгеноскопии и эндоскопия, позволяющие выявит заболевание. Тем не менее, у большинства больных, обращающихся в госпиталь с симптомами заболевания, диагностируется развитая стадия заболевания. Многие клиницисты в Японии склоняются к проведению скриниговых исследований здорового населения. Национальное правительство через префектуры финансирует такие скриниговые программы и чмсло робследованных быстро растет, составив в 1970 году 2 млн человек. По данным Японского Общества массового обследования желудка (Japan Society of Gastric Mass Survey) за 1998 год, число обследованных составило около 6 млн человек; было выявлено 6729 больных раком желудка (частота выявления 0.11%), у ~60% из них рак был выявлен на ранних стадиях. Эндосокпический скрининг не является общепринятым из-за дороговизны исследования и определенного дискомфорта его, а аткже из-за ограниченного числа специалистов, способных проводить даннное исследование.

   С другой стороны, диетические пристрастия японцев значительно изменяются на западный манер, и эти изменения скорее всего приведут к увеличению частоты калоректального рака. Массовые обследования для выявления колоректального рака на основе рекомендаций Министерства здравоохранения 1992 года широко ведутся в Японии. Для начального обследования используется иммунологический тест на скрытую кровь в каловых массах (FOBT, fecal occult blood test) в течение 2 дней, но чувствительность этих тестов ограничена. Колоноскопическое обследование рекомендуется как наиболее точный диагностический метод в нашем исследовании. Основываясь на последних данных (1996), из 2,854,523 участвовавших в обследовании в Японии, на основании FOBT у 4,008 (0,14%) выявлен колоректальный рак. Используя стадирование заболевания по Dukes, стадия А была у 69,6% пациентов, стадия В - у 10,9%, и стадия С - 19,2%. Остаются нерешенными некоторые проблемы: низкая частота обследования; невозможность эндоскопического обследования; метод наблюдения за выявленными полипами.

   И в других старнах, не только в Японии, скриниговые обследования согут показать возможность выявления рака на ранних стадиях на основании современных диагностических технологий. Эндоскопия представляется более подходящим для этих целей методом исследования, чем рентгенологический метод, хотя и требующим значительных первоначальных вложений. Для использования эндоскопии для скрининга необходимо определить группы риска, используя тесты на уровень пепсиногена и/или Helicobacter pylori.

   Вернуться к оглавлению

   Эндоскопическая диагностика раннего рака желудка (Endoscopic Diagnosis for Early Gastric Cancer)
Rintaro Narisawa, Yutaka Suzuki, Terasu Honma, Futoshi Arai, Masaaki Kobayashi, Kazuhito Sugimura, Hitoshi Asakura

3-е отделение внутренних болезней, Медицинская школа Университета Ниигата, Ниигата, Япония

   В настоящее время существует много исследований, показывающих возможность полного удаления раннего рака желудка эндоскопически. Тем не менее, мы должны не забывать о важности эндоскопической диагностики рака желудка, потому что показания к эндоскопическому лечению в основном зависят от глубины инвазии опухоли, а также гистологического типа строения опухоли. Принципиально эндоскопическое лечение раннего рака желудка возможно при поражении только слизистом раке тубулярного строения (например, папиллярная или тубулярная аденокарцинома) и без пептической язвы в зоне опухоли, т.к. только такие раки не сопровождаются метастазированием в региональные лимфоузлы.

   Мы представляем макроскопическую классификацию рака желудка Японского общества исследования рака желудка, основанную на глубине инвазии опухоли.Слизистый и/или подслизистый рак желудка определяются как ранний рак желудка, в то время как рак, прорастающий собственную мышечную пластинку (lamina muscularis propria) слизистой определяется как распространенный. Макроскопическая классификация основывается на высоте участка поражения над неизмененной слизистой: тип 0-I - стелющийся, тип а - поверхностный приподнятый, тип 0-IIb - плоский, тип 0-IIc - поверхностный вдавленный, и тип 0-III - подрытый; распространенный рак классифицируют как тип 1 - стелющийся, тип 2 - язвенный и местный, тип 3 - изязвленнный и инфильтративный, и тип 4 - диффузно инфильтративный.

   Отправными точками правильного эндоскопического диагноза является неровность (подъем или вдавление), цвет (например, красноватый или беловатый), структура слизистой (сохранение или исчезновение желудочных полей или других структур), число, локализация и размер поражения.

   Для постановки правильного диагноза глубины инвазии опухоли, его границ, и гистологического типа опухоли, мы используем индигокармин. После орошения слизистой индигокармином становятся отчетливо видны границы опухоли, а также структура слизистой становится более рельефной. Метод орошения слизистой индигокармином является достаточно простым и полезным для постановки правильного диагноза, хотя, конечно, эндоскопическая ультрасонография (EUS, endoscopic ultrasonography) и биопсия подозрительных на опухоль образований также полезны.

   Вернуться к оглавлению

   Клиническое значение углубленных форм раннего колоректального рака (Clinical Significance of the Depressed Early Colorectal Cancer)
Yoshiaki Arimura, Hiroaki Takahashi, Takao Endo, Kohzoh Imai
1-е отделение внутренней медицины, Медицинский Университет Саппоро, Япония

   Колоректальный рак является одной из наиболее частых локализаций опухоли в Западных странах. В Японии смертность от колоректального рака в последине годы стремительно выросла, и может стать ведущей причиной смертности от рака в этом столении. Прогноз колоректального рака остается неутешительным при распространенных стадиях заболевания. Несомненно, ранняя диагностика рака, в том числе и колоректального, современными методами обследования, обещает улучшить результаты лечения рака. Общепринятым методом профилактики кололректального рака долгое время остается удаление полипов, что стало общепринятой концепцией, известной как "последовательность полип-рак", установленной Американской Национальной программой изучения полипов. С другой стороны, канцерогенез без предварительного формирования аденомы является объектом пристального внимания колоноскопистов Японии. Причинами повышенного внимания к вдавленным формам колоректального рака являются:

1) биологическое поведение подобных форм колоректального рака отличается большей агрессивностью, чем поведение малигнизированных полипов. Другими словами, инвазивный рост опухоли может быть найден и при ее размерах менее 10 мм;
2)имеется тенденция к просмотру данных опухолей, так как эти поражения минимальны и трудно визуализируются; частота их обнаружения может быть сравнима с частотой находки клада;
3)противоречие основополагающей концепции гастроэнтерологии о канцерогенезе de novo в толстой кишке.
В Японии остро встрает вопрос, приведет ли эндоскопическое удаление полипов толстой кишки к уменьшению частоты распространенных форм калоректального рака. Хотя и остается неясным место вдавленных форм колоректального рака в канцерогенезе опухолей этой локализации, кажется достаточно важным определить, стоит ли избегать этого диагноза. Одна из современных диагностических возможностей, а именно применение увеличивающих эндоскопов*, позволяет обследовать практически все углубленные структуры слизистой и точно диагностировать минимальные формы вдавленного колоректального рака.

   Мы надеемся, что концепция вдавленного колоректального рака поможет разрушить наши стереотипы клинического лечения и диагностики колоректального рака

   * - техническое описание увеличивающих эндоскопов фирмы "Olympus" будет представлено в ближайших выпусках нашего сайта

   Вернуться к оглавлению

   Эндоскопическая диагностика и лечение раннего рака желудка
Романов В.Л., Белов И.Н., Яшин Д.И.
(Клиническая больница ЦМСЧ-119 Федерального управления медико-биологических и экстремальных проблем)

   Рак желудка, несмотря на снижение заболеваемости, остается одной из главных нозологических форм в структуре злокачественной патологии.

   По данным ВОЗ из 100 заболевших раком желудка лишь только 6-7 человек доживают до 5 лет и 1-2 до 10 лет. Но есть и другая статистика: если рак желудка оперировать на ранней стадии, то 5-летняяя выживаемость по сводной статистике японских авторов равна 90%, а 10-летняя 80%. Таким образом, сегодня и в ближайшем обозримом будущем, только ранняя диагностика является реальным фактором продления жизни больного.

   В клинической больнице ЦМСЧ-119 МЗ РФ с 1978 по 1999 годы диагностировано 1169 больных раком желудка. Ранний рак желудка (РРЖ) выявлен у 405 больных, что составило 36,6%. Хирургические операции проведены 313 (77,3%) больным, эндоскопическое лечение - 92 (22,7%).

   Для диагностики РРЖ мы не использовали скрининговые программы и массовые профилактические осмотры. Важными составляющими эффективной диагностики являются целевая подготовка эндоскопистов в плане раннего выявления: подробное изучение всех макроскопических форм РРЖ и фоновой патологии желудка, нацеленность врача эндоскописта на раннюю патологию, широкое использование уточняющих методик (хромоскопии, прижизненной микроскопии, люминесценции, Strip-биопсии, резекции слизистой и др.).

   Из 313 оперированных больных рак в пределах слизистой был в 180 случаях (57,5%), с инвазией в подслизистый слой - в 133 (42,5%) 5-летняя выживаемость - 83%, 10-летняя - 80%.

   В процессе диагностики стали появляться целые группы больных ранним раком желудка с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Хирургическое лечение при большом оперативном риске приводит к высокой летальности. Риск умереть в послеоперационном периоде достигает 50% и более, особенно у лиц пожилого возраста. Таким больным, альтернативой хирургической операции стали электрохирургические и лазерные методы эндоскопического лечения.

   До начала применения лазеров с 1978 по 1987 годы целенаправленное эндохирургическое лечение раннего рака желудка не проводилось, но из 880 удаленных через эндоскоп электрохирургическим методом полипов, у 18 (4,5%) диагностирован ранний рак. Ворсинчатокапиллярная опухоль с малигнизацией у 7, железистые полипы с озлокачествлением у 11 больных. Диаметр образований колебался от 0,5 до 2,0 см. Больным ежегодно проводится эндоскопический контроль. Живы 10 человек, 6 умерли от других причин, судьба 2 пациентов неизвестна.

   С 1998 по 1999 г. для лечения раннего рака желудка использовались лазерные методы и комбинация лазерных и электрохирургических методик.

   Лечение проведено 74 больным в возрасте от 40 до 85 лет. Мужчин - 54, женщин - 20. Возрастной состав был следующим:

   От 40-49 лет - 5 больных, 50 59 10, 60, 69 32, 70 - и старше 37 больных .

   У 26 больных опухоль локализовалась в н/3, у 21 в с/3, и 17 больных в в/3 желудка. В культе желудка ранний рак встретился у 10 больных.

   По макроскопической характеристике опухоли распределялись следующим образом: Туре I (полиповидный) встретился у 28 больных. Туре II (поверхностный) - у 31, Туре III (углубленный) - у 15 больных. Высокодифференцированный рак встретился у 42 больных, низкодифференцированный у 29. недифференцированный у 3 больных. Размеры опухоли менее 10 мм наблюдались у 15 больных, от 10-15 мм у 43, от 16-35 мм у 16 больных. Число сеансов лазерной деструкции в зависимости от размера опухоли колебалось от 1 до 4. Контроль за больными после эндоскопического лечения осуществлялся через 1 неделю после последнего курса с обязательной биопсией, затем через 1 мес. При отсутствии рецидива или обнаружении другого очага следующий контроль - через 3 месяца в течении года, а затем каждые 6 месяцев в течение 3 лет, далее осмотры проводились 1 раз в год. Резидуальный рак был диагностирован в первые 3 месяца на этапе освоения методики у 16 больных. Во всех случаях проведены повторные сеансы лазерной деструкции с хорошим эффектом.

   Таким образом, за период 1978-1999 годы эндоскопическому лечению подвергнуто 92 больных. Живы - 70 пациентов (76%). Оперировано 2 человека. Умерло от сопутствующих заболеваний - 16, от прогрессирования процесса - 2. Судьба 4 пациентов неизвестна.

   Изучение отдаленных результатов эндоскопического лечения раннего рака желудка свидетельствует о высокой эффективности лазерных и электрохирургических методов, используемых в комбинации.

   Методы эндоскопического лечения раннего рака желудка показаны в случаях крайне высокого риска традиционных полостных операций.

   При использовании методик, уточняющих степень инвазии опухоли в стенку желудка (таких как ультразвуковая эндоскопия и др.), показания к эндоскопическому лечению раннего рака желудка могут быть значительно расширены.

   Вернуться к оглавлению

   Роль хромоскопии в диагностике гастродуоденальной патологии у детей: тест с конго красным и карбамидом in vivo
Т.М. Григорян, главный детский гастроэнтеролог Ленинградской области, зав. отделением эндоскопии, областная детская клиническая больница, Санкт-Петербург, Россия
В.Е. Милейко, кандидат химических наук, исполнительный директор ООО "Синтана СМ", Санкт-Петербург, Россия

   Признание в 1994 году IARK инфекции Helicobacter pylori (HP) в качестве канцерогена первого порядка и принятие рекомендаций по диагностике и лечению инфекции HP явилось новым толчком к развитию методов диагностики и терапии.

   Цель исследования расширение диагностических возможностей эзофагогастродуоде-носкопии за счет комплексного хромоскопического исследования, включающего изучение кислото-продуцирующей функции желудка, кинетический биохимический тест на уреаз-ную активность и контрастное окрашивание слизистой желудка за счет использования свойств Конго красного как красителя и рН индикатора.

   Обычно хромоскопия с Congo red (C.I. 22120) применяется для оценки кислотопроду-цирующей функции желудка, а для диагностики HP используются другие методы: неин-вазивные и инвазивные, включая тесты с растворами индикаторов, выполняемые in vivo.

   Из кинетических зависимостей, полученных по методике ГЕЛИК-тест (Корниенко, Милейко, патент РФ № 2100010), у пациента с инвазией HP гидролиз проходит за 10-20 минут. В ходе этого процесса за первые 1-3 минуты в желудке создается газовая среда, обогащенная существенным количеством аммиака. Выделившийся аммиак постепенно реагирует с соляной кислотой непосредственно на слизистой желудка и часть непрерывно продуцируемой кислоты в зоне реакции нейтрализуется. Причем процесс этот протекает зонально и во времени. Если слизистая покрыта Конго красным и в ней превалирует выработка соляной кислоты, то она окрашена в синий цвет, но те зоны слизистой, где гидролиз аммиака под действием уреазы HP идет особенно интенсивно, обесцвечиваются в первую очередь, тем более что места инвазии HP имеют нейтральную среду и до воздействия порции карбамида.

   Задачей исследования было получить в ходе плановой хромогастроскопии подтверждение возможности визуализации этого процесса.

   Материалы и методы. Для обследования были выбраны пятьдесят пациентов страдающих гастродуоденалъной паталогией с повышенной секрецией соляной кислоты. Эзофаго-гастродуоденоскопия проводилась на аппаратуре "Olimpus" GIF XP-20. Для хромогастроскопии использовали 0,2% раствор Конго красного, содержащий дополнительно карбамид в концентрации 5%. Для диагностики HP до выполнения эндоскопического обследования у пациента измеряли содержание аммиака в воздухе ротовой полости индикаторными трубками. До хромоскопического обследования у пациента брали биоптат антрального отдела на оценку уреазной активности с использованием сухого уреазного экспресс-теста "HELPIL" ООО "Синтана СМ". Затем проводили хромогастроскопию, дополненную нагрузочным тестом на уреазную активность, благодаря присутствию карбамида в растворе индикатора. В ходе хромогастроскопии из места, где наиболее быстрого возврата к красной окраски раствора на слизистой антрального отдела желудка, предположительно соответствующей зоне максимальной инвазии HP, брали биоптат и оценивали его уреазную активность HELPIL-тестом. Через 2-3 минуты после завершения эндоскопического обследования у пациента исследовали содержание аммиака в воздухе ротовой полости, как описано выше.

   По результатам проводимых диагностических исследований, которые не расходились между собой, у 44 пациентов был обнаружен HP. У 5 из пациентов в ходе исследования ни одним из приведенных выше методов HP обнаружен не был. Характер и скорость изменения цвета (из синего в красный) Конго красного на слизистой желудка у этого пациента существенно отличалась от других. У 15 из 45 пациентов обесцвечивание происходило медленно. У остальных пациентов быстро происходило зональное обесцвечивание индикатора на слизистой желудка, которое быстро распространялось на весь антральный отдел желудка.

   Следует отметить, что конечным результатом процесса было контрастное окрашивание слизистой оболочки с выявлением рельефа, как в случае применения раствора Индиго карминового: углубления и складки окрашены в темно-синий цвет, а выступающие и плоские поверхности вовсе не окрашены или окрашены в красный цвет.

   Таким образом, предложенная медицинская технология за одно эндоскопическое обследование в большинстве случаев позволяет оценить: кислотопродуцирующую функцию желудка; интегральную уреазную активность, связанную с инвазией HP и выявить зоны для прицельной биопсии с целью дальнейших гистологоморфологических исследований, связанных с рутинной диагностикой новообразований и HP. Комплексный подход позволяет за одно инвазивное исследование получить более полную информацию о состоянии слизистой оболочки желудка и с учетом клинических показателей способствует назначению адекватной терапии с применением менее жестких схем лечения в детской практике.

   Вернуться к оглавлению

   Возможности эндоскопического лечения раннего рака толстойкишки и желудка
М.И.Кузьмин - Крутецкий, Д.Б.Дегтерев (Санкт-Петербургская Медицинская академия последипломного образования),
А.М.Щербаков (Научно-исследовательский институт онкологии им. Н.Н.Петрова)

   На современном этапе развития медицины применение малоинвазивных операций при малигнизированных полипах и поверхностных типах раннего рака желудка и толстой кишки все шире внедряются в хирургическую практику, однако, многие вопросы остаются спорными.

   Основными дискуссионными вопросами являются следующие:
может ли считаться радикальной ли эндоскопическая операция радикальной и в каких случаях;
каковы критерии радикальности эндоскопической операции;
какая тактика послеоперационного ведения больных должна быть принята?

   Разработка нового инструментария ведущим производителем - фирмой "Olympus" позволила существенно расширить диапазон возможностей лечебной эндоскопии.

   Мы представляем многолетний опыт лечения и наблюдения 168 малигнизированных полипов желудка и толстой кишки и 39 случаев поверхностных типов раннего рака.

   Ранний рак - комплексное клинико-морфологическое понятие, подразумевающее опухоль распространенную в пределах слизистого и подслизистого слоя, не зависимо от наличия или отсутствия метастазов в лимфатические узлы.

   Классификация раннего рака по глубине инвазии разработана K.Nagasaco (1982):
1. Карцинома in situ - это зоны тяжелой дисплазии и атипии эпителия, нарушены не столько очертания желез, сколько выстилающий их эпителий, прорастания базальной мембраны нет (соответствует рТ is Международной классификации TNM)
2. Внутрислизистый рак - нарушено строение желез, опухоль прорастает базальную мембрану, но не выходит за пределы lamina muscularis mucosae (соответствует рТ 1)
3. Инвазивный рост рака - опухоль прорастает за пределы lamina muscularis mucosae, но при этом процесс ограничен в пределах подслизистого слоя без вовлечения мышечной оболочки (рТ 2)

   По макроскопической форме роста, согласно классификации S. Kudo (1993), различают:
I тип полиповидные формы роста или выступающий
IP На ножке (Pedunculated)
I SP на широком основании (Subpedunculated),
I S сидячий (Sessile)
II тип поверхностный
II а - плоский выступающий
П в - плоский
II с - углубленный
II а +11 с - углубленный с выступающим краем

   Клинические признаки удалось выявить только в 19,4% случаев, при этом нет клинических признаков, указывающих на злокачественное перерождение.

   По данным щипцевой биопсии озлокачествление выявлено только в 28,4% малигнизированных полипов и 69% поверхностных типов раннего рака. По нашему опыту, только исследование всего удаленного препарата дает полное представление о его строении, что позволяет определить дальнейшую тактику, поэтому электроэксцизия всего полипа или его части оправдана.

   Методиками эндоскопического лечения раннего рака являются:

   Петлевая электроэксцизия полипа на ножке, при этом с целью профилактики кровотечения из ножки показано клипирование ножки полипа или наложение лигатуры.

   Электроэксцизия по частям полипа на широком основании с предварительным созданием инъекционной "подушки" и применением двухканальных эндоскопов.

   Эндоскопическая резекция слизистой оболочки, предусматривающая отметку электрокоагулятором границ иссечения, создания "подушки", применение двухканальных эндоскопов, прозрачных дистальных колпачков.

   Для коагуляции оставшихся фрагментов ткани полипа, после предварительного гистологического исследования удаленного препарата и щипцевой биопсии, мы использовали аргоно- плазменую коагуляцию (АРС).

   Для удаления эпителиальных опухолей прямой кишки нами был разработан и применен специальный операционный ректоскоп, позволяющий выполнять манипуляции двумя инструментами под контролем оптической системы. При помощи данного прибора было произведено удаление в пределах здоровых тканей 8 ворсинчатых аденом стелющегося типа роста и в 7 случаях поверхностных типов раннего рака. В случаях ворсинчатых аденом при помощи данного эндоскопа был ушит дефект слизистой оболочки в 4 случаях, что ускорило заживление

   Разработанные методики профилактики осложнений позволили нам избежать перфорации, что существенно расширяет возможности эндоскопического метода лечения.

   Из 168 малигнизированных полипов, внутрислизистый рак и карцинома in situ (неинвазивные формы роста) выявлены в 112 (66,6%), а инвазивный рост рака - в 56 (34,4%). Из 39 случаев поверхностных типов раннего рака неинвазивные формы роста были в 23 случаях.

   Эндоскопические операции были предприняты в 96 случаях с неинвазивным ростом рака и 9 больным с инвазивным ростом, у которых хирургические операции не производились ввиду старческого возраста, наличия тяжелых сопутствующих заболеваний, категорического отказа от операции.

   Принципиально важно выделить несколько этапов планирования эндоскопической тактики при крупных полипах с подозрением на малигнизацию. На первом этапе проводится визуальная оценка ширины основания, формы полипа, данных щипцевой биопсии. При отсутствии противопоказаний должна быть выполнена эндоскопическая полипэктомия, с обязательным извлечением удаленного препарата. Планирование второго этапа основывается на данных гистологического исследования удаленного полипа, когда уже достоверно определена распространенность злокачественного процесса.

   Диагностическая и лечебная тактика при малигнизированных полипах должна быть основана на данных, определяющих степень инвазии, локализацию фокуса озлокачествления, степень дифференцировки аденокарциномы. Такие данные можно получить только при тотальном исследовании удаленного полипа, поэтому при отсутствии противопоказаний должна быть произведена эндоскопическая полипэктомия.

   Из группы больных с неинвазивным ростом рака в полипе биопсия не выявила опухолевых комплексов в месте полипэктомии ни в одном случае. Выявление при биопсии из места полипэктомии опухолевых комплексов является доказательством нерадикальности эндоскопической операции, и во всех этих случаях была произведена хирургическая операция.

   Диагностическая и лечебная тактика при поверхностных типах раннего рака. Показаниями к эндоскопической операции при поверхностных типах раннего рака мы считаем:
плоский выступающий тип (II а) и плоский тип (II в) в виде плоского инфильтрата по эндоскопической классификации S. Kudo, 1993)
неинвазивный рост (внутрислизистый рак)
небольшой размер опухоли (до 10 мм), в наших наблюдениях все опухоли более 15 мм были с инвазивным ростом.

   Мы выполнили эндоскопические операции в 18 случаях при неинвазивном росте опухоли размерами не более 10 мм. В 2 случаях опухоли с инвазивным ростом размерами от 10 до 15 мм были удалены у больных старческого возраста, с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, которые категорически отказались от хирургической операции. Во всех остальных наблюдениях были произведены хирургические операции.

   Порядок наблюдения за больными после эндоскопических операций:
если петлевая электроэксцизия малигнизированного полипа на ножке признана радикальной, первый контрольный осмотр проводится через 3 месяца, хотя вероятность рецидива в оставшейся части ножки крайне мала.
всем больным с ранним раком на узком основании, на широком основании и поверхностными типами II А II В проводятся обязательные эндоскопические осмотры после отторжения струпа и завершения эпителизации (соответственно через 2 недели и через 4-6 недель), далее через 3, 6, 9, 12 месяцев, затем 1 раз в 6 месяцев (в течение второго года), затем 1 раз в год ежегодно.

   Рецидив в месте удаленного полипа с неинвазивным ростом рака был выявлен только у 2 больных, которым своевременно произведена хирургическая операция. Во всех остальных случаях неинвазивного роста рака генерализации процесса и местных рецидивов не наблюдалось в сроки от 2,5 до 8 лет. При инвазивном росте рака генерализация процесса наступила в 3 случаях, в остальных 5 случаях распространения опухолевого процесса и местных рецидивов не наблюдалось в сроки от 3 до 7 лет.

   В группе из 18 больных с неинвазивным ростом рака в малигнизированных полипах, подвергнутых хирургической операции, при исследовании препарата резецированной кишки опухолевых комплексов в месте полипэктомии или метастазов в лимфатические узлы выявлено не было, что подтверждает возможность выполнения радикальной эндоскопической операции.

   Следует еще раз подчеркнуть, что больным с инвазивным ростом рака должна выполняться хирургическая операция, только в этом случае производится удаление брыжеечных лимфатических узлов, где уже могут быть метастазы.

   Наш опыт позволяет считать эндоскопические операции при малигнизированных полипах и поверхностных типах раннего рака эффективным, малотравматичным методом лечения этой группы больных. Радикальность эндоскопической операции должна быть доказана на нескольких этапах: при гистологическом исследовании удаленного препарата, при контрольных осмотрах с биопсией места полипэктомии, длительным динамическим наблюдением. Только при соблюдении вышеуказанных условий можно добиться хороших результатов, которые не будут дискредитировать малоинвазивный метод лечения.

   Вернуться к оглавлению

   Эндоскопия в диагностике и лечении карциноида желудка
Филин А.В., Мяукина Л.М., Зубовский Ю.Ю., Рыбалкин Ю.И.
Ленинградская областная клиническая больница,главный врач - к.м.н., Заслуженный врач РФ Тришин В.М.
г. Санкт-Петербург, Россия.

   Опухоли, развивающиеся из клеток APUD - системы (amine precursor uptake and decarboxylation cells), встречаются по данным различных авторов в 0,1-0,5% по отношению ко всем опухолям человека (В.X.Василенко. 1989; А.В.Калинин, 1997). Наиболее частым видом таких опухолей является карциноид. происходящий из энтерохромаффинных клеток (клеток Кульчицкого) и встречающийся в равной степени, как у мужчин, так и у женщин у 0,7-1,95/100 тыс. населения (Quaedvlieg P.F.H.J., 1999). В органах желудочно-кишечного тракта обнаруживается в 4-8% случаев с наибольшей частотой локализации - более 50% - в червеобразном отростке.

   В желудке карциноид встречается значительно реже - в 2-4% (В.Л.Черкес, 1966; Jouanneau P., Malafosse М., 1971; G.Accarpio. 1978: Л.В.Калинин, 1997) от всех карциноидов, чаще аргентафинно-негативного типа с незначительной гормональной активностью. Данные о частоте малигнизации карциноида желудка противоречивы и колеблются в значительных пределах - от 2 до 30%. Карциноидным синдромом опухоли данной локализации, как правило, не сопровождаются (E.R.Sanhez, 1980; E.Wilander, 1986).

   Методом выбора лечения считается удаление органа или части органа с опухолью - резекция желудка, гастрэктомия или эндоскопическое удаление (T.Ponchon, 1997; M.Tringali, S.Crotta, 1999). Тактика зависит от гормональной активности опухоли, степени злокачественности (или ее отсутствии) и локализации. Применение современной эндоскопической аппаратуры, инструментов и технологий создали предпосылки для радикального лечения неинвазивных форм карциноида желудка.

   В 1999 году нами обследован 9461 больной, из которых у 46 пациентов (0,49%) были обнаружены полиповидные образования верхних отделов пищеварительного тракта (у 7 - в кардиоэзофагеальной области, у 33 - в желудке, у 1 - в двенадцатиперстной кишке). У пяти женщин (10,87%) в возрасте от 22 до 75 лет во время эндоскопического исследования в различных отделах тела желудка выявлены ярко-красного цвета экзофитные образования (I а), которые имели диаметр 0,2-0,4 см. По результатам исследования биопсийного материала определена карциноидная опухоль. Карциноидного синдрома не наблюдали, уровень серотонина в крови был нормальный.

   Для выполнения эндоскопической резекции слизистой оболочки (endoscopic mucosal resection - EMR) мы применяли эндоскопы с торцевой оптикой и инструменты производства фирмы "Olympus": гастроскопы GIF-Q20. GIF-lT30, лигирующее устройство (HX-21L-1) с лигатурами (MAJ-339). электрохирургические петли (SD-9L и SD-7P), дистальный колпачок (МН-595), электрохирургическое устройство (PSD-10). Морфологическое исследование удаленных опухолей подтвердило их принадлежность к карциноидам с локализацией в пределах эпителия без признаков малигнизации. Все пациенты находятся под наблюдением в течение 2-13 месяцев. Рецидивов не обнаружено. Состояние удовлетворительное.

   Таким образом, EMR, выполняемая с применением аспирационной методики, может рассматриваться не только как самостоятельный метод лечения больных с интраэпителиальной локализацией карциноидной опухоли желудка, но и как метод наиболее совершенной расширенной диагностической биопсии.

   Вернуться к оглавлению

   Диагностика и лечение пищевода Баретта
(Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия, ректор В.В.Леванович, кафедра общей хирургии с курсом эндоскопии)
М.П.Королев, Т.Н.Дудина

   В 1947 году Норманом Рупертом Бареттом было дано описание такого состояния пищевода, которое включало в себя следующие признаки:
1. Трансформация многослойного неороговевающего эпителия в однорядный цилиндрический эпителий желудка располагающегося над нормальным пищеводно-желудочным переходом.
2. В области трансформации эпителия образование пептических язв.
3. В области трансформации эпителия возможно наличие эзофагеального стеноза.
4. Образование короткого пищевода хиатальной грыжи.
Такое состояние пищевода было названо пищеводом Баретта.

   Тем не менее вплоть до настоящего времени не существует общей точки зрения по поводу этиологии и патогенеза этого заболевания. В некоторых работах существует мнение о врожденной природе пищевода Баретта без определения характера дефекта. На протяжении 20 лет наша клиника изучает заболевания пищевода и желудка у детей и взрослых. Из 35000 ФГДС пищевод Баретта был выявлен у 65 пациентов, которые требовали активного лечения. На протяжении 10-15 лет мы достигли определенного успеха в определении характера изменений клинических состояний и морфологических изменений в пищеводе.

   Замыкательный аппарат кардии состоит из четырехкомпонентов кардии: пищеводный, мышечный диафрагмальный, сосудистый. В случае пищевода Баретта все четыре компонента отсутствуют. Исследование удаленных препаратов (пищевода) оперированных больных (15), как детей,так и взрослых показало, что пищевод Баретта формируется вследствие дефекта развития, в результате которого нормальный пищеводно-желудочный переход отсутствует, проще говоря пищевод Баретта характеризуется отсутствием кардиального отдела желудка и абдоминального отдела пищевода, которое ведет к изменениям описанным Бареттом.

   Клинические проявления при пищеводе Баретта зависят от двух факторов:
1. Уровня укорочения пищевода.
2. Характера желудочной секреции.

   По характеру клинических проявлений и морфологических изменений мы различаем 3 группы пациентов, требующих различной терапии.

   1-я группа
13 пациентов с эрозивно-язвенным эзофагитом, стеноза пищевода нет. Консервативная терапия:
Лечение рефлюкс-эзофагита.
Снижение желудочной секреции.
Улучшение дренажной функции желудка.

   2-я группа
37 пациентов с эрозивно-пептическим эзофагитом
Бужирование пищевода под контролем эндоскопа
Консервативная терапия

   3-я группа
15 пациентов, сформировавшаяся структура пищевода и неэффективность бужирования.

    Оперативное лечение:
эзофагоэктомия с обязательным наложением антирефлюксного анастомоза. Характер операции зависит от возраста пациента и патологических изменений в пищеводе.

   Вернуться к оглавлению

   Эндоскопическая фотодеструкция злокачественных опухолей пищевода
И.П.Савинов, Б.И.Мирошников, Б.Б.Шафировский, О.В.Лановенко, И.А.Миха
Петербургский Государственный Медицинский Университет им. акад. И.П Павлова, Городской Центр Лазерной медицины и хирургии, С.Петербургская Педиатрическая Академия

   Среди заболеваний, вызывающих сужение пищевода, злокачественные опухоли встречаются в 60-90 % случаев. Основным методом лечения этого вида патологии на современном этапе является хирургическое удаление пораженного отдела пищевода с расширенной лимфодиссекцией и одномоментной пластикой. Однако по данным разных авторов, неоперабельность при этом заболевании колеблется от 50 до 72 %. Таким образом, вопрос о паллиативном лечении неоперабельного рака пищевода, является достаточно актуальным. До настоящего времени проблема дисфагии при неоперабельном раке пищевода решалась только выполнением паллиативной операции гастростомии. К недостаткам этого метода следует отнести значительное снижение качества жизни. Новой возможностью улучшения качества жизни у больных этой категории, является паллиативная лазерная реканализация пищевода с целью питания больных естественным путем.

   В последние годы в США и странах Западной Европы достаточно успешно ведутся работы по применению лазерной реканализации. Для этого используется высокоэнергетический лазер ИК диапазона. Лазерная деструкция (реканализация) дает весьма обнадеживающие результаты. Так, по данным Fritas с соавторами (1995) восстановления проходимости пищевода и ликвидации дисфагии добились практически у 2\3 пациентов.

   С целью уточнения показаний и усовершенствования тактики лазерной реканализации пищевода при неоперабельном раке в Городском Центре лазерной медицины и хирургии было оперировано 33 больных. Протяженность поражения составляла от 1.0 до 14.0 см. Во всех случаях рост опухоли был смешанным. Пассаж пищи через пищевод был значительно затруднен у 24 больных, отсутствовал у 9 . В 28 случаях был диагностирован плоскоклеточный рак, в 4 - аденокарцинома, в 1- перстневидноклеточный рак..

   Ведущим клиническим синдромом у всех пациентов была дисфагия.

   Всем больным был проведен стандартный комплекс обследований, включавший рентгеноконтрастное исследование пищевода и фиброэзофагоскопию с биопсией. Для уточнения протяженности поражения, вовлечение в патологический процесс соседних органов, 21 пациенту было выполнено компьютерное томографическое исследование органов грудной клетки и брюшной полости.

   Лазерная реканализация выполнялась следующими методами. У 12 больных с декомпенсированной дисфагией была наложена гастростома (применялась лапороскопическая методика), что позволило наладить энтеральное питание, полноценно подготовить больного к операции и создать функциональный покой после лазерного воздействия.

   Реканализацию пищивода выполняли с помощью гастроскопов ЕVIS GIF-IT-200 и EVIS GIF-2T-200 фирмы Olimpus Япония. В ряде случае в использовали холедохоскоп или бронхоскоп той же фирмы.

   Для лазерной фотодеструкции применяли ИАГ-неодимовый лазер с дли иной волны излучения 1,06 мкм с мощностью излучения в зоне воздействия40 60 Вт, длительностью импульсов 0,5 1,0 секунды. Количество импу льсов составляло 50-120 за одно вмешательство. Количество вмешательсв до достижения полной проходимости варьировало от 2 до 9. Излучение пр сводили по монокварцевому волокну диаметром 300-500 микрометров, кото рое вводили через инструментальный канал эндоскопа. Торец волокна под водили к месту воздействия. Для деструкции ткани применяли 3 метода воздействия дистанционный, контактный и сметанный. При первом - облучение производили с расстояния 2-3 мм.,при втором - торец волокна пог ружали в ткань, при третьем чередовали эти методы. С целью восстановления просвета выполняли абляцию опухолевой ткани, для этого наиболее часто применяли контактный и смешанный методы воздействия, дистанционный метод использовали для коагуляции ткани, направленной на остановк у кровотечения.

   Наличие гастростомы позволило выполнить ретроградную гастроэзофагоскопию, примененную в 8 случаях. Методика заключается в том, что через гастростомическое отверстие в желудок вводится эндоскоп минимального диаметра (холедохоскоп GHF-T-20 или бронхоскоп BF-30-1-TR), осматривался кардиальный отдел желудка и, если была возможность пищевод до места обтурации. Также нами был внедрен метод ретро градной реканализации пищевода. Суть метода в том, что одновременно в пищевод вводилось два эндоскопа - первый, традиционно, через рот, второй - через гастростомическсе отверстие. Через первый эндоскоп проводились по каналу пищевода биопсионные щипцы до их проникновения в желудок - появление щипцов в желудке контролировалось вторым эндоскопом, т.е. мы точно видели место в кардиальном отделе желудка, либо в пищеводе, где необходимо производить лазерную деструкцию, которая и выполнялась посредством эндоскопа, введенного в гастростомическое отверстие. Данная методика успешно применялась у 3-х больных.

   РЕЗУЛЬТАТЫ
Полученные результаты расценивались нами как хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные.
Хорошие результаты, полученные у 11 пациентов, характеризовались отказом от гастростомы и переходом на полноценное питание через рот.
При удовлетворительных результатах (17 больных) проходимость пищи через пищевод была восстановлена для жидкой и кашицеобразной пищи.
При неудовлетворительных результатах (5 больных) проходимость пищевод а восстановить не удалось. В этой группе помимо экзофитной опухоли, обтурирующей просвет пищевода, как правило, имелось разрастание сдавливающее его снаружи. Средняя продолжительность жизни в первой и второй группах составила, на сегодняшний день, б месяцев, в третьей 2,5 месяца.

   Таким образом, лазерная реканализация создает условия для значительного улучшения качества жизни и позволяет отказаться от гастростомы у большинства больных с неоперабельным раком пищевода, вызывающим его обтурацию.

   Вернуться к оглавлению

   Эндоскопическое ретроградное дренирование при злокачественных опухолях органов панкреатобилиарной зоны, осложненных механической желтухой
А.С.Маады, АЛ.Матросов, М.Е.Тимофеев, П.Л.Чернякевич, С.Ю.Орлов, Е.Д.Фёдоров
Кафедра госпитальной хирургии № 2 (зав.каф. проф. С.Г.Шаповальянц), ПНИЛ клинической гастроэнтерологии (зав.лаб. член-корр. проф.Ю.М.Панцырев), РГМУ, 31 ГКБ, Москва

   С 01.1993 no 30.11.2000г в клинике находилось на лечении 386 больных со злокачественными опухолями панкреатобилиарной зоны (ЗОПБЗ). У 249 (64.5%) из них имелась механическая желтуха (мужчин - 121, женщин-128; средний возраст - 68.2 года (от 36 до 95 лет), средняя продолжительность желтушного периода до дренирующего вмешательства составила 18 суток (3-45 суток), средний уровень билирубинемии 192.3 мкмоль/л (30-998 мкмоль/л). У всех больных выполнили УЗИ, КТ и МРТ у 97 больных, эндоскопическую ультрасонографию у 78, ЭРХПГ у 177. Локализация опухолей была следующей: головка поджелудочной железы - 114; БДС - 41; дистальный отдел общего желчного протока - 22; проксимальный отдел общего печеночного протока - 31; желчный пузырь - 32; метастазы в лимфоузлы гепатодуоденальной связки с компрессией желчного протока - 9.
У большинства больных по клинико-инструментальным данным определена 4 стадия опухоли:

 
1 стадия
2 стадия
3 стадия
4 стадия
Стадия не определена
Всего
Кол-во больных
7
17
31
188
6
249

   Вмешательства выполнялись при помощи дуоденоскопа TJF-10 и EVIS TJF-100 "Olympus" с рабочим каналом 4.2мм, использовались пластиковые стенты (PBD-3Z-1, PBD-4Z-1, ''Double-layer" фирмы "Olympus", а также "Tannenbaum" фирмы "Wilson-Cook" диаметром 7-12 Fr, длиной 3-14см.

   Эндоскопическое вмешательство было предпринято у 171 больного, в том числе у 24 в экстренном порядке в связи с холангитом, у остальных пациентов на 2-9 сутки от госпитализации. У 28 больных эндоскопическое вмешательство было произведено в два-три этапа из-за отека БДС.

   Изолированной ЭПСТ было достаточно для дренирования желчных протоков у 12 пациентов с опухолью БДС. Билиодуоденальное или назобилиарное дренирование было произведено у 116 больных, в том числе после ЭПСТ или супрапапиллярной холедоходуоденостомии у 114 пациентов, в 2 случаях без папиллосфинктеротомии. ЭПСТ выполняли стандартным канюляционным способом. атипичная ЭПСТ выполнялась при опухолях БДС, наличии парапапиллярных дивертикулов, тубу-лярных стенозов терминального отдела холедоха, после оперативных вмешательств на верхнем от деле ЖКТ (резекция желудка по Б-II), при явлениях дуоденальной обструкции. У двух больных с опухолью общего печеночного протока с переходом на бифуркацию (II и IIIа типы по классификации Бисмута) произведено билатеральное дренирование долевых протоков двумя стентами по 11 Fr, у 4 больных с опухолью БДС и опухолью головки поджелудочной железы для достижения адекватного дренирования желчных путей потребовалась одновременная установка двух протезов по 11 Fr. У 32 больных было выполнено назобилиарное дренирование в связи с гнойным холангитом с последующей заменой на билиодуоденальный стент по мере разрешения холангита.

   Таким образом, дренирование желчных путей достигнуто у 128 из 171 (74.9%) пациентов, у 43 больных из 171 (25.1 %) попытка эндоскопического дренирования желчных путей не привела к успеху. Причинами неудачи являлись невозможность канюляции Фатерова сосочка, выраженный отек или развитие осложнений (интраоперационное кровотечение - 4 и РДП - 2) после надсекающей ЭПСТ у 20 больных (в том числе на фоне дуоденального стеноза в 11 случаях), извитая опухолевая стриктура желчного протока или же полный блок желчного протока у 22 больных (проксимальный - у 10 больных и дистальный блок у 12 больных, сочетающийся с дуоденальным стенозом в 6 случаях), а также наличие парапапиллярного дивертикула у 1 больного. При условии выполненной канюляции желчного протока частота успешного дренирования при дистальном блоке составила 89.7%,. при проксимальном блоке - 81.5%.

   Осложнения после эндоскопических вмешательств встретились у 25 человек из 171 (14.6%), в том числе кровотечение из области ЭПСТ - 7, острый панкреатит легкой степени - 3. острый холецистит - 3. ретродуоденальная перфорация - 2, острый холангит при неадекватном дренировании желчных путей -8 и миграция стента в холедох на 3 и 5 сутки -2.

   После эндоскопических вмешательств умерло 22 больных из 171, в том числе 10 пациентов после достижения дренирования желчных путей из-за прогрессирования печеночной недостаточности, кахексии на фоне основного заболевания.

   Эндоскопическое дренирование при помощи билиарного стента, как окончательный метод лечения ЗОПБЗ, осложненной механической желтухой, произведено у 98 больных, средняя продолжительность жизни в этой группе больных составила 7.8 месяца (от 3 недель до 22 месяцев), у части пациентов наблюдение продолжается, средний срок функционирования стентов без клинических проявлений их обтурации составил 3.5 месяца (от 1 до 18 месяцев).

   Заключение:
диагностическая программа с применением эндосонографии является высокоэффективным методом диагностики и определения стадии ЗОПБЗ, осложненных механической желтухой. Эффективность эндоскопического дренирования желчных путей, в том числе с протезированием желчного протока при ЗОПБЗ, осложнённых механической желтухой, составила 74.9%. Неудачи эндоскопического дренирования связаны с опухолевым дуоденальным стенозом, с протяженными и извитыми опухолевыми стриктурами и с крупными парапапиллярными дивертикулами. Эндоскопическое стентирование является альтернативой паллиативным хирургическим вмешательствам.

   Вернуться к оглавлению


   Завершился симпозиум демонстрацией новой эндоскопической системы фирмы "Olympus" EVIS-160 "Exera".


Эдуард Л. Линкевич
Северо-Западный Вестник эндоскопии 2001
E-mail: nwendoscopy@bimk-cardio.ru

 

[an error occurred while processing this directive]

[an error occurred while processing this directive]