[an error occurred while processing this directive]
[an error occurred while processing this directive]

ИНТЕРНЕТ-ЖУРНАЛ "ВЕСТНИК ЭНДОСКОПИИ"

 
   


[ ВЕРНУТЬСЯ НА ГЛАВНУЮ СТРАНИЦУ ЖУРНАЛА "ВЕСТНИК ЭНДОСКОПИИ" ]

Эндоскопическое трансмуральное дренирование при псевдокистах поджелудочной железы

Matatoshi Dohmoto and Dietrich K. Rupp
Diagnostic and Therapeutic Endoscopic Unit, Moerkenstrasse Clinic, Hamburg, and Department of Surgery, Marienhospital, Ruhr-University of Bochum, Germany
Email: dohmoto@gmx.de

   Эндоскопическое трансмуральное дренирование представляет собой неинвазивный метод лечения псевдокист поджелудочной железы, являющийся альтернативой хирургической операции. Процедура эндоскопического трансмурального дренирования была значительно облегчена после создания усовершенствованного цистостома, что также позволило улучшить результаты лечения. Ретроспективные исследования показали, что этот метод более предпочтитетелен, чем оперативное лечение и различные интервенционные рентгенологические методики. Поэтому, ожидается, что эндоскопическое трансмуральное дренирование станет методом выбора при лечении псевдокист поджелудочной железы, при необходимости под контролем эндоскопической ультрасонографии.

   Нами были изучены данные 47 пациентов, которым проводилось эндоскопическое лечение по поводу псевдокист поджелудочной железы с 1997 по 2000 гг. Соотношение М:Ж было 29:18. Возраст варьировал в пределах от 18 до 79 лет (ср. возраст - 49 лет). У 37% пациентов псевдокисты поджелудочной железы развились в результате хронического панкреатита, обусловленного хр. Алкоголизмом в 34% случаев (72%). У 2 пациентов псевдокисты были обусловлены травматическим повреждением поджелудочной железы, у 1 пациента - опухолевой пролиферацией. У 5 пациентов этиология осталась неясной.

   Сорок пациентов (85%) предъявляли жалобы на боли в животе; 28 (60%) отмечали потерю аппетита и веса; у 8пациентов развились признаки септицемии. Два пациента жалоб не предъявляли. В тех случаях, когда пациенты не имеют жалоб, показанием к эндоскопическому трансмуральному дренированию является размер кисты более 5-6 см в диаметре.

 

Рис. Стрелками показана псевдокиста поджелудочной железы 19,7x13,5 см

  Перед процедурой всем больным проводилось клиническое обследование (осмотр, лабораторные анализы, УЗИ брюшной полости, КТ, ЯМР и ЭРХПГ). Подавляющая часть псевдокист была обнаружена при ультразвуковом исследовании. Средний размер кист - 8,9 см (6-21 см).


Этапы эндоскопического дренирования

   Эндоскопическое дренирование осуществлялось тремя методами: транспапиллярное эндоскопическое ретроградное дренирование (ТЭРД), эндоскопическая цистогастростомия (ЭЦГ) и эндоскопическая цистодуоденостомия (ЭЦД). Эндоскопически псевдокисты определялись по вдавлению извне стенки желудка. При затруднениях в определении локализации псевдокист, дренирование проводилось под контролем эндоскопической ультрасонографии.


Рис. Цистотом

С 1993 года нами использовался цистотом игольчатого типа (Medi-Globe, GIP; Achenmuehle, Germany), позволяющий упростить проведение пункции и установку дренажа, в результате чего сокращается длительность процедуры (Рис.3). Цистотом создан на основе усовершенствованного инъекционного катетера с иглой для диатермокоагуляции. Для контроля локализации кончика цистотома, через него вводится контрастная жидкость. Цистотом вводится в полость кисты по проводнику. (Рис.2б). Возможна аспирация содержимого кисты с последующим цитологическим и бактериологическим исследованием. После удаления цистотома, по проводнику вводится короткая дренажная трубка типа pigtail (Рис.2в). Всем пациентам назначается антибиотикотерапия и антацидные препараты.

Результаты

   Двенадцать псевдокист поджелудочной железы были дренированы методом ТЭРД, 27- ЭЦГ и 3 - ЭЦД. В пяти случаях ТЭРД сочеталось с ЭЦД по причине множественных псевдокист поджелудочной железы.

Таблица. Исходы эндоскопического дренирования псевдокист (n=47)
Наблюдение (максимум 10 лет)
ТЭРД (12)
ТЭРД+ЭЦГ (5)
ЭЦГ (27)
ЭЦД (3)
Окклюзия
2
1
1
Смещение
15%
1
1
Кровотечение
1
Полная регрессия кисты
89%
10
4
25
3
Неполная регрессия кисты
11%
2
1
2
Рецидив
14%
2
2
2
Цистоеюностомия
3
2
1

   После проведенного лечения все пациенты отмечали значительное улучшение: уменьшение болевого синдрома и/или ощущения переполнения желудка после приема пищи. В случае ЭЦГ и ЭЦД дренажные трубки были удалены в сроки до 12 недель (в среднем - 8,5 нед.) после исчезновения клинических признаков по данным УЗИ и ЭГДС. После проведения ТЭРД дренажные трубки оставлялись на 7-12 мес., поскольку требовалась стабильная реканализация стеноза главного протока поджедудочной железы. Срок госпитализации составлял в среднем 3 дня (+- 2 дня). Для профилактики окклюзии протезы заменялись на новые в амбулаторных условиях.


Рис. На КТ отмечается регрессия псевдокисты

   У 42 из 47 пациентов (89%) произошло полное исчезновение псевдокист поджелудочной железы . У пяти пациентов дренирование оказалось безуспешным. У 6 из 42 (14%) отмечался рецидив спустя 7-нед.-1,5 г. после удаления дренажа. У 7 пациентов (15%) наблюдались осложнения: окклюзия или смещение дренажные трубки и кровотечение в полость кисты. Оперативному лечению в последующим подверглись 6 пациентов (3-рецидив псевдокисты поджелудочной железы, 2-недостаточное дренирование, 1-невозможность эндоскопического дренирования).

Обсуждение

   Эндоскопическое внутреннее и наружное дренирование псевдокист поджелудочной железы при помощи эндопротезов более эффективно, чем чрезкожное дренирование и марсупиализация при помощи лазера или диатермической петли. Определяющее значение для успешного лечения имеет правильное определение показаний и отбор пациентов.

   В случае соединения и кисты и главного протока поджелудочной железы дренирование следует проводить транспапиллярно. Кисты более 5 см в диаметре можно дренировать трансмурально в независимости от наличия их соединения с главным протоком поджелудочной железы. Трансмуральная пункция цистотомом проще, чем дилатация и дренирование стенозированного протока поджелудочной железы. Однако, если наблюдается длительное выделение сока поджелудочной железы ичерез протез в результате вторичной обструкции протока, то следует выполнять транспапиллярную дилатацию и дренирование.


Рис. Поиск бессосудистой зоны для безопасной пункции (v-венэктазия, pc-псевдокиста, L-просвет желудка)

   Затруднения в определении локализации псевдокист поджелудочной железы возникают в тех случаях, когда отсутствует вдавление стенки желудка или 12-перстной кишеи извне. В этих случаях следует прибегать к помощи эндоскопической ультрасонографии. Преимуществами этой диагностической методики являются: 1) точное определение локализации псевдокист поджелудочной железы; определение позадижелудочных сосудов; 3) дифференциальная диагностика между злокачественными и доброкачественными поражениями кист, и кровотечением в полость кисты; 4) измерение толщины стенки кисты; 5) пункция кисты с помощью цистотома под контролем эндоскопической ультрасонографии; 6) отсутствие риска при остром панкреатите.

   Таким образом, эндоскопическая ультрасонография является идеальным методом с точки зрения выбора места для пункции кисты и предупреждения кровотечения в результате повреждения кровеносных сосудов.

   Технически эндоскопическое дренирование при псевдокистах поджелудочной железы выполнимо в 71-100% случаев. В нашем исследовании трансмуральное дренирование успешно завершилось в 100% случаев. Полное исчезновение кист после эндоскопического дренирования отмечается по данным литературы в 62-89% случаев.

   Причинами неуспешного эндоскопического трансмурального дренирования могут стать: толщина стенки псевдокисты более 10мм, локализация кисты в хвосте поджелудочной железы, образование кисты в результате некротического панкреатита. В таких случаях показана лапароскопическая или открытая операция. У наших пациентов наибольшая толщина стенки псевдокисты составила 7 мм.


Рис. Пункция позадижелудочной псевдокисты (стрелка)


Рис. Проводник и катетер в псевдокисте

   Лапароскопические операции типа цистоэнтеростомии стали производиться чаще традиционного оперативного лечения. При таких вмешательствах необходим наркоз и требуется более интенсивная предоперационная подготовка. Таким образом, лапароскопическая цистоэнтеростомия тоже является подходящей альтернативой, но ее следует выполнять при наличии противопоказаний к эндоскопическому дренированию или при его безуспешности. Лапароскопическая операция занимает от 90 до 120 мин., а пребывание в стационаре длится от 4 до 7 дней. Эндоскопическое трансмуральное дренирование занимает в среднем 45 мин. (+-15 мин.), пребывание - 3 дня (+-2 дня).


Рис. Лапароскопия: сдавление желудка большой псевдокистой поджелудочной железы

   В 1980-х годах при псевдокистах поджелудочной железы преимущественно назначали хирургическое лечение или чрезкожное дренирование, при последнем рецидив возникает в 30-57%, образование наружных свищей происходит в 40% случаев. Чрезкожное дренирование показана пожилым и тяжелым больным. Недлительно существующие псевдокисты поджелудочной железы можно лечить эндоскопическим дренированием в любые сроки. Протезы типа "pigtail" имеют тенденцию к окклюзии при некрозе поджелудочной железы и ???? кистах, тогда возникает необходимость в длительном лаваже эндопротезов, что достигается путем постоянного трансназального дренирования протеза. Также проводится лечение нагноившихся кист, в данном случае необходим предварительный лаваж большим количеством физиологического раствора с последующей антибиотикотерапией. Вторичного инфицирования кист после эндоскопического трансмурального дренирования мы не наблюдали.

   Распространенность псевдокист при хроническом панкреатите составляет 20-40%. До 20-60% псевдокист претерпевают спонтанное исчезновение в течении 6 недель. У наших пациентов кисты размером более 6см спонтанной регрессии не подвергались. В 8-20% возникают осложнения: болевой синдром, разрыв кисты, кровотечение, образование свища, нагноение.

   Через 7 нед. После начала заболевания количество осложнений увеличивается на 20% каждые 5 нед., достигая 67% после 19 нед. Эти осложнения связаны с высокой заболеваемостью и смертностью, особенно в тех случаях, когда требуется экстренная операция. Таким образом, даже при бессимптомных псевдокистах поджелудочной железы необходимо проводить соответсвующее лечение. Soehendra и др. рекомендуют проводить эндоскопическое дренирование при кистах сроком 2-3 мес. и размером 6 см и более.

   После эндоскопического лечения такие осложнения, как кровотечение, инфицирование, перфорация, обострение панкреатита, острый холецистит, перфорация 12-перстной кишки, возникают в среднем в 11% случаев. После операции панреатоцистоеюностомия процент осложнений гораздо выше (14-41%) . Рецидив при эндоскопическом дренировании развивается в 6-23% случаев. Летальность составляет 0-7%.

Заключение

   Эндоскопическое трансмуральное дренирование является хорошей альтернативой традиционному хирургическому лечению, особенно у пациентов с высоким операционным риском. Преимуществами данной методики являются короткий срок госпитализации и относительно низкая стоимость.

Литература:

1. Soehendra N, Binmoeller KF, Nam VCH.Endoskopische Therapie am Pankreas.Endoskopie heute. 1993; 1: 23-9.

2. Cremer M, Deviere J, Engelholm L.Endoscopic management of cyst and pseudo-cyst in chronic pancreatitis: long-term follow up after 7 years of experience.Gastrointest. Endosc. 1989; 35: 1-9.

3. Dohmoto M, Rupp KD, Hunerbein M, Schlag PM.Endoskopische Drainage von Pankreaspseudozysten.Dtsch. Med. Wchschr. 1995; 120: 1647-51.

4. Sahel J.Endoscopic drainage of pancreatic cysts.Endoscopy 1991; 23: 75-80.

5. Grimm H, Binmoeller KF, Soehendra N.Endosonography-guided drainage of a pancreatic pseudocyst.Gastrointest. Endosc. 1992; 38: 170-1.

6. Binmoeller KF&Soehendra N.Endoscopic ultrasonography in the diagnosis and treatment of pancreatic pseudocysts.Gastrointest. Endosc. Clin. N. Am. 1995; 5: 805-16.

7. Wiersema MJ, Kochmann ML, Hawes RN.Endosonography compared with CT and ERCP in the evaluation of pancreatic pseudocysts.Gastrointest. Endosc. 1993; 39: 336-9.

8. Binmoeller KF, Seifert H, Walter A, Soehendra N.Transpapillary and transmural drainage of pancreatic pseudocysts.Gastrointest. Endosc. 1995; 42: 219-24.

9. Beckingham IJ, Krige JE, Borman PC, Terbranche J.Long term outcome of endoscopic drainage of pancreatic pseudocysts.Am. J. Gastroenterol. 1999; 94: 71-4.

10. Seifert H, Dietrich C, Schmitt T, Caspary W, Wehrmann T.Endoscopic ultrasound-guided one-step transmural drainage of cystic abdominal lesions with a large-channel echo endoscope.Endoscopy 2000; 32: 255-9.

11. Vitale GC, Lawhon JC, Larson GM, Harrell DJ, Reed DNJr, MacLeod S.Endoscopic drainage pancreatic pseudocyst.Surgery 1999; 126: 616-21.

12. Baron TH, Thaggar DWG, Morgan DE.Endoscopic therapy for organized pancreatic necrosis.Gastroenterology 1996; 111: 755-64.

13. Oria A, Ocampo C, Zandalazini H, Chiapetta L, Moran C.Internal drainage of giant acute pseudocysts: the role of video-assisted pancreatic necrosectomy.Arch. Surg. 2000; 135: 136-40.

14. Smadja C, Badawy A, Vons C, Giraud V, Franco D.Laparoscopic cystogastrostomy for pancreatic pseudocyst is safe and effective.J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. 1999; 9: 401-3.

15. Champault G, Rizk N, Lebhar E, Catheline JM, Barrat C, Cazacu F.Laparoscopic treatment of pancreatic pseudocyst. 3 cases.Ann. Chir. 1998; 52: 41-4.

16. Barkin J, Smith F, Pereiras R.Therapeutic percutaneous aspiration of pancreatic pseudocysts.Dig. Dis. Sci. 1981; 26: 585-6.

17. Karson K, Martin E, Fankuchen E.Percutaneous drainage of pancreatic pseudocysts and abscesses.Radiology 1982; 142: 616-24.

18. Gerzof S, Johnson W, Robbins A.Percutaneous drainage of infected pancreatic pseudocysts.Arch. Surg. 1984; 119: 888-93.

19. Ho CS&Taylor B.Percutaneous transgastric drainage for pancreatic pseudocyst.AJR 1984; 143: 623-5.

20. Adams DB&Anderson BG.Percutaneous catheter drainage compared with internal drainage in the management of pancreatic pseudocyst.Ann. Surg. 1992; 215: 571-6.

21. Barthet M, Bugallo M, Moreira LS, Bastid C, Sastre B, Sahel J.Management of cyst and pseudocysts complicating chronic pancreatitis.Gastroenterol. Clin. Biol. 1993; 17: 270-6.

22. Dunkin BJ, Ponsky JL, Hale JC.Ultrasound-directed percutaneous cystgastrostomy for the treatment of a pancreatic pseudocyst.Surg. Endosc. 1998; 12: 1462-9.

23. Colhoun E, Murphy JJ, Mac Erlean DP.Percutaneous drainage of pancreatic pseudocysts.Br. J. Surg. 1984; 71: 131-2.

24. Sonnnenberg VAN, Wittich E, Casola GR.Complicated pancreatic inflammatory disease.Diagnostic and therapeutic role of interventional radiology. 1985; 155: 335-40.

25. Bradley E, Clemens J, Gonzales A.The natural history of pancreatic pseudocysts. A unified concept of management.Am. J. Surg. 1979; 137: 135-41.

26. Reber P, Uhl W, Buchler M.Pancreatic pseudocysts in chronic pancreatitis. Differential diagnosis and therapy.Chirurg 1997; 68: 881-7.

27. Zipf A, Pohling KH, Caspary WF, Jung M.Endoskopische Therapie der chronischen PankreatitisVorlaufige ergebnisse einer prospektiven studie.Endoskopie heute. 1994; 4: 289-94.

28. White SA, Sutton CD, Berry DP, Chillstone D, Rees Y, Dennison AR.Experience of combined endoscopic percutaneous stenting with ultrasound guidance for drainage of pancreatic pseudocysts.Ann. R. Coll. Surg. Engl. 2000; 82: 11-15.

29. Ranson JHC.The role of surgery in the management of acute pancreatitis.Ann. Surg. 1990; 211: 382-93.

[ ВЕРНУТЬСЯ НА ГЛАВНУЮ СТРАНИЦУ ЖУРНАЛА "ВЕСТНИК ЭНДОСКОПИИ" ]

ГЛАВНАЯ |  ВРАЧУ |  ПАЦИЕНТУ |  ДИЛЕРУ |  КАТАЛОГ |  ENGLISH

Проект "Эндохирургия в Интернет". Координатор Горшков Максим 
© 2001-2008  Эндоскопия.RU

[an error occurred while processing this directive]