[an error occurred while processing this directive]
[an error occurred while processing this directive]

ИНТЕРНЕТ-ЖУРНАЛ "ВЕСТНИК ЭНДОСКОПИИ"

 
   


[ ВЕРНУТЬСЯ НА ГЛАВНУЮ СТРАНИЦУ ЖУРНАЛА "ВЕСТНИК ЭНДОСКОПИИ" ]

ПУБЛИКАЦИИ

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА

Н.А. Кузнецов, Г.И. Перминова, Л.С. Аронов, В.Г. Бастатский, Н.В. Затонская, М.С. Ревук

Городская клиническая больница № 13 ПНИЛ хирургии и травматологии РГМУ Кафедра общей хирургии лечебного факультета РГМУ

   Возрастающая частота развития панкреонекрозов за последнее десятилетие (с 0,9 - 4,1 до 9 - 12% от общего количества пациентов, поступающих в стационар с заболеваниями поджелудочной железы), высокая летальность при них (до 50%), трудности, возникающие при диагностке острых панкреатитов и противоречивость мнений относительно их патогенеза и тактики лечения определяют актуальность проблемы. Увеличилось число первично-ацинозных форм острого панкреатита в связи с резким увеличением употребления алкоголя и его суррогатов, а также в результате закрытых травм живота, ножевых ранений, приводящих к деструктивным изменениям в поджелудочной железе и окружающей ее клетчатки, что сопровождается быстрым развитием выраженной эндогенной интоксикации.

   Большое значение в диагностике и в улучшении результатов лечения этой категории больных имеет применение современных методов эндохирургии: диагностической и санационной лапароскопии.

   Целью нашего исследования явилось определение обьективных информативных показателей, позволяющих прогнозировать исходы острого панкреатита и на их основе определять тактику лечения.

   Работа основана на анализе результатов лапароскопических исследований, выполненных 194 больным, поступившим в 13 ГКБ, являющуюся клинической базой кафедры общей хирургии лечебного факультета РГМУ, за период с января 1998 по сентябрь 2000 года.

   Всем поступающим больным проводилось комплексное клиническое обследование по общепринятой схеме с использованием традиционных клинических, ультразвуковых методов. Специальными методами обследования являлись: экстренная лапароскопия (194 исследований), динамическая лапароскопия (147 исследований). В лечении больных широко использовались методы лечебной лапароскопии (312 манипуляций).

   Среди обследованных больных было 114 мужчин (59%) и 80 женщин (41%). Причем, более половины (52%) были в возрасте старше 50 лет. Более трети больных были старше 60 лет, с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой, легочной систем.

   Лапароскопические исследования выполнялись лапароскопами фирмы “Олимпас”, “Вольф” с использованием у части больных видеолапароскопического оборудования и инструментария.

   Экстренная лапароскопия выполнялась больным, как правило, под местной анестезией после традиционной медикаментозной подготовки. Однако, у больных пожилого и старческого возраста, а также у больных с клиникой панкреатогенного шока прибегали к общему обезболиванию (эндотрахеальный наркоз, перидуральная анестезия) после проведения противошоковой инфузионной терапии. В зависимости от характера лапароскопических манипуляций, необходимости проведения видеолапароскопических санационных мероприятий также использовали общий наркоз.

   Лапароскоп вводился в брюшную полость по однопрокольной методике, когда лапароцентез осуществлялся без предварительного наложения пневмоперитонеума через иглу Вереша. Осложнений, связанных с ее применением, не отмечено. При обычной диагностической лапароскопии для пневмоперитонеума использовали воздух, а при видеолапароскопических вмешательствах - углекислый газ.

   Во время лечебных лапароскопий производили целенаправленные лапароскопические мероприятия: дренирование брюшной полости и сальниковой сумки, катетеризацию круглой связки печени, наружное дренирование желчного пузыря. Для дренирования использовали трубки из полихлорвинила различного диаметра и конструкции (одно- и двухпросветные). Дренажи вводились в брюшную полость с помощью манипуляционных троакаров через отдельные проколы брюшной стенки. Место установки дренажей, их количество зависели от интралапароскопической картины патологии брюшной полости.

   Дренирование сальниковой сумки осуществлялось либо через винслово отверстие, либо через желудочно-ободочную связку.

   Катетеризация клетчатки круглой связки печени выполнялась пункцией ее тонким троакаром в месте проекции связки на переднюю брюшную стенку и проведением катетера диаметром 1 - 2 мм на глубину 5 - 7 см, с последующим введением в клетчатку круглой связки одномоментно или капельно 0,25% раствора новокаина, спазмолитических, антигистаминных, антиферментных препаратов и цитостатиков в количестве, определяемом тяжестью заболевания.

   Наружное дренирование желчного пузыря проводилось 2 методами: прямым дренированием желчного пузыря через его дно и наложением подвесной холецистостомы. Прямое дренирование выполнялось непосредственно через стенку желчного пузыря дренажной трубкой диаметром 3 - 5 мм так, чтобы она образовывала в полости желчного пузыря 2 - 3 витка, что предупреждало ее выпадение. Дренаж фиксировался к стенке желчного пузыря медицинским клеем (МК-8). Для более надежной герметизации в области нахождения дренажной трубки применялась “минитампонада” прядью большого сальника. “Подвесную” холецистостому накладывали по методике Прудкова.

   Лечебная лапароскопия применена у всех больных, которым выполнено 312 лечебных манипуляций: различные виды дренирования брюшной полости (114), катетеризация клетчатки круглой связки печени (148), наружное дренирование желчного пузыря (43), дренирование сальниковой сумки (7).

   Определяя показания к выбору лечебного воздействия, руководствовались следующими факторами: во-первых, каждая лечебная манипуляция должна быть патогенетически обоснована, во-вторых, ожидаемый лечебный эффект не должен превышать риска ее выполнения.

   Динамическая лапароскопия применяется в нашей клинике с 1980 года для повышения диагностической и лечебной эффективности лапароскопического метода в ургентной хирургии. Она позволяет осуществлять динамическое визуальное наблюдение за течением патологического процесса путем неоднократных лапароскопических исследований, предпринятых у одного больного в течение нескольких суток (часов). Показаниями к ее выполнению, как правило, являлись: ухудшение клинической и ультразвуковой картины течения острого панкреатита, а также критерии неблагоприятного течения заболевания, выявленные при первичной лапароскопии (выраженная воспалительная реакция со стороны париетальной и висцеральной брюшины, распространенность перитонита, характер экссудата).

   Однако только появление видеолапароскопического оборудования и инструментария позволило значительно расширить возможности лечебной и динамической лапароскопии.

   Нами отработана и применяется методика санационной видеолапароскопии в сочетании с тщательным бактериологическим контролем течения инфекционно-воспалительного процесса и обязательным выбором антибактериального лечения на основе чувствительности возбудителя заболевания к антибиотикам и антисептикам.

   Санационная видеолапароскопия (СВЛ) проводилась в операционной под общим обезболиванием. Продолжительность процедуры в среднем составляла 40 минут. Лапароскоп проводился в брюшную полость через троакар, который вводили в брюшную полость по однопрокольной методике, либо через один из дренажей, оставленных в брюшной полости во время первичного осмотра. Для герметичности брюшной полости при наложении пневмоперитонеума дренажи закрывали с помощью зажимов.

   Во время СВЛ проводились разделение рыхлых висцеро-висцеральных и висцеро-париетальных сращений, эвакуация перитонеального экссудата с промыванием брюшной полости растворами антисептиков, освобождение дренажей из инфильтратов, их промывание и при необходимости замена на новые, ультразвуковая аэрозольная обработка наиболее пораженных воспалительным процессом участков брюшины, введение лекарственных препаратов в клетчаточные пространства. Кроме того, применяли введение озонированного физиологического раствора с антибиотиками с учетом чувствительности культур микроорганизмов, определенных при предварительном заборе перитонеального экссудата.

   Экстренная лапароскопия с подозрением на различные формы острого панкреатита была предпринята у 229 пациентов. В результате диагноз снят или изменен у 35 больных.

   Применение экстренной диагностической лапароскопии позволило оценить диагностическую информативность каждого визуального признака воспаления поджелудочной железы, определить частоту их встречаемости при различных формах острого панкреатита, проследить в динамике изменения этих признаков в зависимости от характера течения заболевания и, с учетом пола, возраста и длительности заболевания, установить ряд закономерностей, имеющих большую теоретическую и практическую значимость.

   Для достоверного лапароскопического диагноза острого панкреатита необходимо наличие, как минимум, трех любых признаков заболевания, причем в различных сочетаниях. Обнаружение четырех вероятных признаков у больных в первые сутки с момента заболевания позволяет заподозрить панкреонекроз. Диагноз панкреонекроза устанавливается, когда присутствует хотя бы один достоверный признак (пятна стеатонекроза, геморрагический выпот, геморрагическая или “стекловидная” имбибиция тканей) или более четырех вероятных признаков.

   На основании данных экстренной лапароскопии неблагоприятный прогноз течения острого панкреатита определяется следующими факторами:

   а) достоверные признаки появляются в первые сутки заболевания, особенно у больных с забрюшинным распространением патологического процесса, пятна стеатонекроза возникают в срок до вторых суток;

   б) признаки жирового и геморрагического панкреонекроза выявляются одновременно;

   в) в первые сутки заболевания определяются более трех любых вероятных лапароскопических признаков острого панкреатита;

   г) ухудшается прогноз течения геморрагического панкреонекроза у мужчин в возрасте до 45 лет, жирового панкреонекроза у женщин в возрасте старше 45 лет.

   Доминирующим критерием благоприятного прогноза заболевания являются вероятные лапароскопические признаки острого панкреатита, обнаруживаемые в сроки позже 3 суток от начала заболевания. Появление пятен стеатонекроза на 4-е сутки и позже при благоприятном клиническом течении не являются отрицательным прогностическим признаком. Если в первые двое суток определяются три и меньше вероятных признаков, заключение о прогнозе панкреатита составлять преждевременно. Дальнейший прогноз определяется по данным динамической лапароскопии. Положительная динамика абортивного панкреатита проявляется через 2 суток от начала заболевания, жирового панкреонекроза - к 4 - 5 суткам, значительно медленнее купируется процесс при геморрагическом некрозе железы. При неэффективности лечения и прогрессировании процесса признаки отрицательной динамики выявляются в течение первых двух суток. Лапароскопические признаки неблагоприятного течения острого панкреатита обнаруживаются на 12 - 24 часа раньше, чем изменяются клинико-лабораторные показатели.

    Среди 194 больных с установленным диагнозом “острый панкреатит” у 64 имела место отечная форма, у 40 выявлен жировой панкреонекроз, у 30 - геморрагический и у 13 - смешанный. Осложненное течение заболевания (ферментативный перитонит, инфильтраты, забрюшинное распространение процесса) было установлено у 44 пациентов.

   Полученная при экстренной лапароскопии информация существенно повлияла на лечебную тактику. Так, из 194 больных, оперированных в разные сроки, после лапароскопий было 45 пациентов. Показаниями к оперативному лечению являлись: развитие и прогрессирование перитонита, распространение воспалительного процесса на забрюшинную клетчатку, формирование гнойных осложнений.

   В 4 случаях произведена экстренная лапаротомия в связи с диагностированием абсцесса сальниковой сумки, гнойного перитонита, а также 3 пациента оперированы в связи с подозрением на разрыв кисты поджелудочной железы. Остальным 38 пациентам проводилась вначале интенсивная консервативная терапия, дополненная лапароскопическими лечебными манипуляциями. Впоследствии, учитывая неэффективность проводимого лечения, больные оперированы.

   Динамическая лапароскопия выполнена у 147 больных.

   Оценка характера течения острого панкреатита по результатам клинического наблюдения и динамической лапароскопии представлена в таблице.

   Как видно из таблицы, лапароскопическая картина течения острого панкреатита гораздо чаще указывала на прогрессирование патологического процесса в поджелудочной железе по сравнению с данными клинического наблюдения. В то же время она практически во всех случаях соответствовала неблагоприятному клиническому течению геморрагического и смешанного панкреонекроза.

Таблица

Оценка характера течения острого панкреатита по результатам клинического наблюдения и динамической лапароскопии

Результаты экстренной лапароскопии (число наблюдений)

Клиническ. течение

Всего

Лапароскопическая оценка течения о. панкреатита

Полож.

Без динамики

Отриц.

Отечный панкреатит

(64)

Благопр.

Неблагопр.

59

5

43

2

4

-

12

3

Жировой панкреатит

(40)

Благопр.

Неблагопр.

33

7

19

6

9

1

5

1

Геморрагический панкреатит

(30)

Благопр.

Неблагопр.

25

5

13

-

2

2

10

3

Смешанный панкреатит

(13)

Благопр.

Неблагопр.

12

1

6

-

4

-

2

1

Итого

(147)

Благопр.

Неблагопр.

129

18

81

8

19

3

29

8

   

   Таким образом, ранняя и точная диагностика острого панкреатита сложна и часто требует применения специальных методов исследования. Ведущее место среди них должна принадлежать экстренной лапароскопии. Общая эффективность метода составляет практически 100%, принимая во внимание данные динамической лапароскопии.

   Активная лечебно-диагностическая лапароскопическая тактика ведения больных с деструктивными формами панкреатитов позволяет объективно оценить эффективность проводимого лечения и обеспечить в большинстве случаев выполнение оперативного вмешательства в условиях более благоприятных для больного, а в определенных случаях и избежать его.

   Применение в клинике экстренной диагностической, лечебной и динамической лапароскопии обеспечило своевременную диагностику и выбор наиболее рационального метода на каждом конкретном этапе у каждого больного.

   

ЛИТЕРАТУРА

       

  1. Вискунов В.Г. Панкреонекрозы. - Новосибирск: Наука. - 1995. - 256 с.
  2.    

  3. Шалимов С.А., Радзиховский А.П., Нечитайло М.Е. Острый панкреатит и его осложнения. - Киев: Наукова думка. - 1990. - 272 с.
  4.    

  5. Савельев В.С., Кубышкин В.А. Панкреонекроз, состояние и перспектива. // Хирургия. - 1993. - № 6. - С. 22 - 29.
  6.    

  7. Савельев В.С., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З., Соболев П.П. Оценка эффективности современных методов лечения деструктивного панкреатита. // Анналы хирургической гепатологии. - 1996. - № 1. - С. 58 - 61.
  8.    

  9. Кубышкин В.А. Дренирующие операции при остром панкреатите. // Хирургия. - 1996. - № 1. - С. 29 - 32.
  10.    

  11. Ашрафов А.А., Алиев С.А. Диагностика и тактика лечения острого панкреатита. // Матер. 1-го Моск. межд. конгресса хирургов. - М. - 1995. - С. 188 - 189.
  12.    

  13. Тезисы докладов Межд. учебного семинара “Нерешенные проблемы неотложной хирургии и эндовидеохирургии”. - СПб . - 1998.
  14.    

  15. Матер. 9-го Всерос. сьезда хирургов. - Волгоград. - 2000г. - 330 с

вверх отслать письмо гостевая книга

[ ВЕРНУТЬСЯ НА ГЛАВНУЮ СТРАНИЦУ ЖУРНАЛА "ВЕСТНИК ЭНДОСКОПИИ" ]

ГЛАВНАЯ |  ВРАЧУ |  ПАЦИЕНТУ |  ДИЛЕРУ |  КАТАЛОГ |  ENGLISH

Проект "Эндохирургия в Интернет". Координатор Горшков Максим 
© 2001-2008  Эндоскопия.RU

[an error occurred while processing this directive]