[an error occurred while processing this directive]
[an error occurred while processing this directive]

ИНТЕРНЕТ-ЖУРНАЛ "ВЕСТНИК ЭНДОСКОПИИ"

 
   


[ ВЕРНУТЬСЯ НА ГЛАВНУЮ СТРАНИЦУ ЖУРНАЛА "ВЕСТНИК ЭНДОСКОПИИ" ]

Применение методов хромоскопии при эндоскопических исследованиях верхних отделов пищеварительного тракта.

Филин А.В. Мяукина Л.М. Рыбалкин Ю.И.
Ленинградская областная клиническая больница,
(главный врач -заслуженный врач РФ, к.м.н. В.М.Тришин).
г.Санкт-Петербург, Россия.

   Хромоскопия - давно известный метод окрашивания тканей, дополняющий эндоскопические исследования с целью расширения возможностей выявления мелких поражений слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, детализации их протяженности, границ и структурных особенностей.

   В последние годы наблюдается рост интереса к хромоскопии. Возможно, это связанно с простотой, доступностью, безопасностью метода, существенно не влияющего на время исследования и стоимость вмешательсва. Разработаны целые прикладные программы применения хромоскопии в диагностике обнаружения пищевода Барретта, целиакии, диагностики Helicobacter pylori.

   Витальные красители и татуировку стали применять в клинической гастроэнтерологической и хирургической практике из-за развития эндоскопических лечебных методик: эндоскопической резекции, фотодинамической терапии, биполярной электрокоагуляции, и т.д.).

   Витальные красители, применяемые для хромоэндоскопии разделяются на:

  • Абсорбирующие (окрашивающие)
    Окрашивающий метод основан на абсорбции красителя эпителиальными клетками или проникновение красителя в некротические ткани.
  • реактивные
    При реактивном методе краситель наносится на поверхность слизистой оболочки и вступает в реакцию с эпителиальными клетками или компонентами секрета. В эндоскопии применяется два красителя: раствор Люголя и Конго красный.
  • контрастные
    Cиние растворы Индиго кармина и Метиленовой сини наиболее подходят для наблюдения за гастроинтестинальной морфологией и неподвижными изменениями, потому что синий цвет особенно контрастируется с красной слизистой оболочкой и выдвигает на первый план топографию ткани.
  • средства для татуировки.

Эндоскопическая татуировка заключается в маркировке участка последующей идентификации введением красителя (Индийских чернил или Китайской туши) иглой.

   Выделяют два метода нанесения красителя на слизистую оболочку исследуемых органов: прямой и непрямой.

  Прямой метод - нанесение краски на поверхность слизистой оболочки непосредственно во время гастроскопии.

   Непрямой метод предполагает внутрисосудистое введение красителя.

   Хромоскопия выполняется распылением красителя через биопсийный канал эндоскопа или по катетеру (типа Olympus PW-5L), разработанному специально для окрашивания слизистой оболочки или через канал эндоскопа.

   Распыление красителя в пищеводе или толстой кишке выполняется при направлении эндоскопа и кончика катетера к слизистой оболочке с использованием комбинации вращательных (по и - против часовой стрелки) движений с одновременной подачей красителя. Непосредственно перед хромоскопией рекомендуется применять Атропин или Глюкагон для снижения перестальтики и секреции.

   Интерпретация результатов хромоскопии не сложна, но требует навыка и понимания происходящих изменений.

Lugol's Solution Раствор Люголя

   Раствор Люголя (названный по имени Французского врача Jean Guillaume Auguste Lugol) - краситель, содержащий калиевый йод и чистый йод. Не кератинизированные эпителиальные клетки стенки пищевода содержат гликоген, который реагирует с раствором Люголя (1).

   Для хромоскопии применяется 20-50 мл раствора Люголя 1- 4 % или 2-3 %, что зарекомендовало себя лучше. Неизмененный неороговевающего эпителий через 2-3 сек. после нанесения красителя приобретает черный, темный - коричневый или зелено - коричневый цвет. Структура неизмененной слизистой оболочки - морщинистая. Области лейкоплакии становятся темно-коричневыми. Отсутствие окрашивания свидетельствует об обеднении гликогена в клетках неороговевающего эпителия, воспалительных изменениях: эзофагите, дисплазии, или раннем раке. Железистый эпителий, кишечная метаплазия, тяжелая дисплазия или метаплазия эпителия пищевода Барретта также не окрашиваются раствором Люголя.

   Окрашивание р-ром Люголя позволяет увеличить чувствительность, специфичность, и точность эндоскопического исследования пищевода Барретта на 89%, 93%, и 91%, соответственно (2). Окрашивание Люголем применимо для уточнения границ регенерации эпителия у пациентов с пищеводом Барретта, перенесших резекцию слизистой оболочки, фотодинамическую терапию или биполярнуюполярную электрокоагуляцию.

Tolonium хлорид - Toluidine Blue - Толуидиновый Синий.

   Толуидиновый синий окрашивает клеточные ядра и используется для опознания злокачественных клеток. В литературе описаны показания к хромоскопии Тулоидиновым синим для ранней диагностики раковых образований у пациентов с высоким риском развития опухолей пищевода: курящих, злоупотребляющих алкоголем и пациентов с опухолью головы или шеи. Окрашивание периульцерозной зоны в синий цвет может помочь дифференцировать доброкачественую и злокачественную язву [3].

   Толуидиновый синий применяется для окрашивания участков метаплазии в пищеводе Барретта, но он не дифференцирует желудочную метаплазию от кишечной. Чувствительность метода хромоскопии Тулоидиновым синим при пищеводе Баррета составляет 98% , а специфичностть 80 % [4].

   Методика Хромоскопии с применением 1 % водного р-ра толуидиновый синего состоит из предварительного распыления 1% уксусной кислоты, действующей муколитически до окрашивания и после для отмывания избытка красителя.

Methylene Blue (Methylthionine хлорид.

   Активно поглощается тканями тонко и толстокишечного эпителия. Он не окрашивает неабсорбирующий плоский неороговевающий эпителий пищевода и железистый желудка. Его применяют для выявления мелких изменений в тонкой кишке (например глютеновая болезнь) и в толстой кишке (аденомы и раки). Его также используют для окраски метаплазии в желудке. При этом не будет окрашиваться неабсорбирующий эпителий, типа эктопической желудочной метаплазии в фоне положительной окрашивающей дуоденальной слизистой оболочки.
Метод хромоскопии с Метиленовым синим в комбинации с Конго красным или самостоятельно был первоначально описан Японскими исследователями для обнаружения раннего рака желудка.
Морфологическими критериями пищевода Барретта является наличие в пищеводе специального призматического эпителия (SCE), а именно крипт и ворсинок, покрытых призматическими клетками, секретирующими слизь и бокаловидных клеток. Метиленовый синий избирательно окрашивает SCE и с высокой точностью выявляет пищевод Барретта, даже у пациентов с очень короткими сегментами поражения.

   Хромоскопия Метиленовым синим выполняется только после распыления муколитических растворов для отмывания слизи и избытка красителя. Поверхностная слизь удаляется для увеличения поглощение красителя эпителиальными клетками. Японскими эндоскопистами хромоскопия сопровождается применением протеолитическими ферментами (proteinase или Pronase), а краситель проглатывается в капсуле(5)

   В Соединенных Штатах методика хромоскопия изменена: 0,5 % раствор Метиленового синего распыляется через катетер, а вместо проназы используют раствор 10 % N-acetylcysteine (АЦЦ)(6). Оба реагента распыляются по катетеру последовательно. Избыток красителя отмывается водой. Оценка результата хромоскопии несколько субъективна и наиболее трудная для обучения часть. Положительным окрашивание принято считать при наличии синей слизистой оболочки, сохраняющейся, несмотря на энергичную водную ирригацию.

   В пищеводе Барретта, накопление Метиленового синего клетками может быть очаговым или диффузным - более 75 % слизистой оболочки Барретта окрашивается в синий цвет. Большая часть пациентов с длинным сегментом (более 6 cм) пищевода Барретта имеет диффузное окрашивание, потому что специальный призматический эпителий SCE составляет большую часть из общего фона кишечной метаплазии(7). Тип накопления Метиленового синего очень важен, так как изменения эпителия диспластического или злокачественного Барретта ведут себя по-иному, чем при простой кишечой дисплазии. Увеличение степени дисплазии в значительной степени ассоциированно с областями уменьшения интенсивности окрашивания или увеличением гетерогенности окрасти (то есть, чем тяжелее дисплазия, тем более светлыми или розовыми окрашиваются эти участки - увеличивается соотношение бледно-синего или розового окрашивания слизистой оболочки по-сравнению с темной синей слизистой оболочкой). Тяжелая дисплазия или эндоскопически бессимптомная аденокарцинома в пищеводе Барретта могут быть выявлены при помощи прицельной биопсии из более светлых участков окрашивания на синем фоне накопления красителя(8).

Уксусная кислота

   Guelrud М. и другие использовали уксусную кислоту при визуализации минимальных изменений в дистальном отделе пищевода. Они сообщили о положительных результатах использования уксусной кислоты для обнаружение кишечной метаплазаа у пациентов с пищеводом Barrett's (9).

Cresyi Violet Генциан Фиолетовый.

   Краситель Генциан фиолетовый использовался для обнаружения ранних злокачественных поражений желудочно-кишечного тракта. В сочетании с увеличивающей эндоскопией является высоко эффективным методом диагностики раннего рака желудка. Раствор 0.2 % Генциан фиолетового может распыляться после индиго красного для уменьшения числа ошибок при выявлении ранних раков толстой кишки (12).

Контрастное Окрашивание.

Indigo carmine - Индиго Кармин.

   Краситель Индиго кармин имеет глубокий синий цвет, не поглощается желудочно-кишечным эпителием. Скапливаясь в щелях между эпителиальными клетками усиливает рельефность слизистой оболочки, выделяя самые малые повреждения ее целостности или другие неисправности в эпителтальной архитектуре. Особенно эффективно его применение с оптическими приборами высокой степени разрешения в пищеводе для рельефности ворсинок при подозрении на пищевод Барретта. В желудке Индиго кармин может использоваться для выявления ранних форм рака, а в двенадцатиперстной кишке - для определения атрофии при синдроме малабсорбции.

   В толстой кишке Индиго кармин широко используется для изучения поверхностного различия между гиперпластическими полипами, которые имеют типичную модель гладкую поверхность при высоком увеличении и аденоматозными полипами, с дольчетой, пересеченной поверхностью. Таким образом, возрастает и возможность выявления раннего рака толстой кишки(10).
Имеются отдельные статьи применения Индиго кармина капсульного или раствора электролита с красителем. Наиболее популярен способ прямого распыление Индиго кармина 0.1-0.5 % на слизистую оболочку. Индиго кармин может вводиться в/а при целиакии (внутриартериальный окрашивает метод) для получения более точного эндоскопического изображения поражения, его размера и протяжения.

Реактивный Краситель.

Biphenylene napthdene sulfonic кислота - Congo Red-Конго красный.

   Конго красный - pH индикатор. Метод основан на реакции между красителем и соляной кислотой желудочного секрета (11). Конго красный используется самостоятельно или в комбинации с Метиленовым синим для выявления синхронного раннего рака желудка. Красители применяют комплексно - вначале конго красный для выявления зон атрофии с участками разрегулированного рельефа, затем вводят метиленовый синий для определения кишечной метаплазии, накапливающей краситель. Ранний рак желудка рак при таком окрашивании выделяется как "отбеливаемая" область слизистой оболочки, которая не окрашивается ни Конго красным ни метиленовым синий. Синхронные желудочные раковые образования найдены с применением комбинации красителей у 9 % пациентов(1).

   Конго красный применяется для оценки полноценности ваготомии, определении снижения или отсутствия кислотопродуцируемых зон.

   Методика хромоскопии для выявления кислотопродуцирующих зон красителем Конго красный состоит из следующих этапов:

1.Стимуляция кислотной секреции - 250 мг пентагастрина данного перорально.
2. Во время эндоскопии - отмывание слизистой оболочки желудка 0.5 % раствором бикарбоната натрия.
3. Распыление 0.3-0.5 % р-ра Конго красного.

   Положительная реакция заключается в изменении красного цвета на черный через 1-2 минуты после введения красителя. Происходит очерчивание кислотопродуцируемых зон и зон со сниженной секрецией соляной кислоты или ее отсутствием.

   Описано применение и другой методики: после обычной эндоскопии раствор 0,3% Конго красного и 5% соды наносится на поверхность слизистой оболочки. Тетрагастрин 5 мг/кг вводится внутримышечно. Далее повторный осмотр через 15 и 30 мин, когда уже нет дальнейшего распространения изменения окраски слизистой оболочки.

Phenosulfon Phthalein- Phenol Red-Фенол красный.

   Подобно Конго красному, Фенол красный является индикатором pH. Он обнаруживает щелочную pH изменением цвета от желтого до красного. Клиническое применение Фенол красный находит в обнаружении инфекции H.pylori в желудке. Уреаза, произведенная инфекцией Н.Р. приводит увеличению pH. Следовательно, H.pylori может наблюдаться в красно-окрашенной слизистой оболочке. Чувствительность и специфичность составляет 100 % и 84,6 %, соответственно.
Этот метод применили сравнительно недавно для выянения роли Н.Р. в желудочном онкогенезе. Изучение Японскими исследователями пациентов c аденокарциномой желудка показало хорошую корреляцию изменения цвета с присутсвием инфекции H. рylori.

   Методика хромоскопии с использованием Фенол красного:
Выполняется на фоне лечения с применением мощных антацидных препаратов в сочетании с муколитическим средством диметилполисилоксаном (dimethylpolysiloxane) и антихолинергическим лекарственным средством непосредственно перед эндоскопией. Во время эндоскопии раствор 0.1 % фенола красного и 5 % мочевины распыляется равномерно над поверхностью слизистой оболочки. Положительный результат состоит в изменении цвета от желтого до красного, который указывает присутствие H.pylori. Области желудочной кишечной метаплазии не будут изменять цвет к красному.

Эндоскопический Tattooing

Чернила Индийские.

   Индийские чернила состоят из инертных частиц углерода в водных или неводных стабилизаторах и разбавителях. Подслизистое введение 0,5-1,0 мл стерильных чернил выполняется иглой для маркировки выявленного патологического образования. Индийские чернила остаются в желудочно-кишечной стенке в течение долгого времени, возможно, всей жизни (максимальное время наблюдения 15 лет (13). Это дает возможность легкого обнаружения патологии ободочной и толстой кишки интраоперационно или при эндоскопических вмешательствах при опухолях толстой кишки (злокачественных полипов или больших сессильных аденом, удаленных по частям. Этот метод также используется для маркировки проксимальных и дистальных отделов поражения при пищеводе Барретта. Примененяется такая методика относительно недавно и потенциально считается перспективной, например, для наблюдения после EMR.

   Несмотря на то, что применение Чернил индии для маркировки достаточно безопасный метод, в литературе имеются сообщения об осложнениях применения этого красителя. Nizam и al [33] опусали 447 случая использования чернил индии в толстой кишке, у 5 из них развились аллергические реакции, жирный некроз, воспалительные ложные опухоли, абсцесс слизистой оболочки толстой кишки перитонит. (Осложнения - 0,22 %). (34,35).

Indocyanme Green зеленый

   В отличие от Индийских чернил Indocyanine зеленый делает постоянную татуировку и не вызывает воспалительных изменений. Этот краситель широко не применяется, но заслуживает внимания и дальнейшей оценки.

Methylene Синий

   Methylene синий использовался для татуировки стенок толстой кишки с целью локализации повреждений при оперативном лечении. Он не вызывает заметной реакцию ткани и некроза стенок, но метки сохраняются не более 7 дней после введения, в отличие от индийских чернил (от 7 недель до 36 мес).

Заключение

   По сравненнию с другими развивающими диагностическими методиками типа флюоресцентной спектроскопии, эндоскопической флюоресценции, оптической томографии, хромоэндоскопия - эффективный метод, который является общедоступным для эндоскопистов, позволяющий улучшить визуализацию и снизить число ошибок. Метод прост, быстр, широко доступен, недорог и практически не имеет побочных воздействий. Он является полезным в и клинической практике и при эндоскопическом исследовании. В будущих, новых прикладных программах применение "старых" красителей или разработка новых красителей позволит расширить роль хромоскопии в гастроинтестинальной эндоскопии.

В ЛОКБ на протяжении 3 лет эндоскопические диагностчекие исследования выполняются в сочетании с хромоскопией и прицельной биопсией.

   Hет необходимости в специальной премедикации при хромоскопическом исследовании желудка. Слизистая оболочка желудка покрыта большим количеством слизи, которая затрудняет осмотр. Таким образом, процедура удаления слизи всегда необходима при хромоскопии желудка.
1. Инъекция антихолинергического препарата
2. Оральное введение раствора для очистки слизистой оболочки желудка от слизи
- проназы (протеиназа) 20 000 Ед.,
- диметилполисилоксана 0,16 г.,
- соды 1 г.,
- воды 80 мл.
Температура раствора около 400 С.

Пеногаситель Седация

В ЛОКБ за 2001г. выполнено:
Всего ФЭГДС - 8628
Из них диагностических осмотров - 4141 (50,7%)
С выполнением биопсии - гистология + цитология - 2895
Только цитология 166
Процент диагностических исследований с морфологическим исследованием - 74%
Выполнено диагностических исследований с применением различных методов хромоскопии: 785 (19%)
Конго красный 153
Качественная реакция - определение кислотности у оперированный больных и на фоне терапии препаратами, снижающими кислотность

Индиго карминовый 593
Уточнение характера рельефа слизистой оболочки, рельефа и границ патологических зон

Раствор Люголя 12
Пищевод Барретта
Рефлюкс-эзофагит
Пептические стриктуры пищевода

Метиленовый синий 27
Каллезная язва желудка
Эрозивный анастомозит в отдаленном п/о периоде по поводу Са желудка
Аденомы БДС

Литература
' Fennerty MB Tissue staining Gastromtest Endosc dm N Am 1994,4 297-311
2 Chisholm EM, Williams SR, Leung JW, Chung SC, et al Lu-gol's iodine dye-enhanced endoscopy m patients with cancer of the oesophagus and head and neck Eur J Surg Oncol 1992, 18 550-552
3 Okumura T, Aruga H, Inohara H, et al Endoscopic examination of the upper gastromtestmal tract for the presence of second primary cancers m head and neck cancer patients Acta Otolar-yngol Suppi 1993, 501 103-106
4 Yokoyama A, Ohmon T, Makucchi H, et al Successful screening for early esophageal cancer in alcoholics using endoscopy and mucosa iodine staining (see comments) Cancer 1995, 76 928-934
2 Woolf GM, Riddell RH, Irvme EJ, Hunt RH A study to examine agreement between endoscopy and histology for the diagnosis of columnar lined (Barren's) esophagus Gastromtest Endosc 1989, 35 541-544
6 Herim P, Mamay J, Jacob J, et al A study of the mechanism of the toluidme blue dye test Endoscopy 1983, 15 4-7
7 Seitz J, Monges G, Navarro P, et al Endoscopic detection of dysplasia and early esophageal cancer results of a prospective study with toluidme blue staining in 100 tobacco and alcohol abusers Gastroenterol dm Biol 1990, 14 15-21
8 Hix WR, Wilson WR Toluidme blue staining of the esophagus A useful adjunct m the panendoscopic evaluation of patients with squamous cell carcinoma of the head and neck Arch Oto-laryngol Head Neck Surg 1987, 113 864-865
^ontmi S, Consigh GF, Di Lecce F, et al Vital staining of oesophagus in patients with head and neck cancer still a worthwhile procedure Ital J Gastroenterol 1991, 23 5-8
3 Giler S, Kadish U, Urea I Use of tolomum chloride in the diagnosis of malignant gastnc ulcers Arch Surg 1978, 113 136-139
4 Chobaman SJ, Cattau EL Jr, Winters C Jr, et al In vivo staining with toluidme blue as an adjunct to the endoscopic detection of Barren's esophagus Gastromtest Endosc 1987, 33 99-101
12 Nivelom S, Fionni A, Dezi R, et al Usefulness of videoduo-denoscopy and vital dye staining as indicators of mucosal atrophy of celiac disease assessment of mterobserver agreement (see comments) Gastromtest Endosc 1998, 47 223-229
5 Fennerty MB, Samplmer RE, McGee DL, et al Intestinal metaplasia of the stomach identification by a selective mucosal staining technique (see comments) Gastromtest Endosc 1992, 38 696-698
14 Ida K, Hashimoto Y, Takeda S, et al Endoscopic diagnosis of gastnc cancer with dye scattering Am J Gastroenterol 1975, 63 316-320
15 Tatsuta M, Iishi H, Okuda S, Tamguchi H Diagnosis of early gastric cancers in the upper part of the stomach by the endoscopic Congo red-methylene blue test Endoscopy 1984, 16 131-134
7 Canto MI, Setrakian S, Petras RE, et al Methylene blue selectively stains intestinal metaplasia in Barren's oesophagus Gas-trointest Endosc 996, 44 1-7
6 Suzuki S, Murakami H, Suzuki H, et al An endoscopic staining method for detection and operation of early gastric cancer Int Adv Surg Oncol 1979, 2 223-241
8 Canto M, Setrakian S, Willis J, et al Methylene blue staining of dysplastic and nondysplastic Barrett's esophagus an in vivo and ex vivo study (abstract) Gastromtest Endosc 1996, 43 164

9.Guelrud M, Hen-era I Acetic acid improves identification of remnant islands of Barrett's epithelium after endoscopic therapy Gastromtest Endosc 1998, 47 512-515
10. Mitooka H, Fujimon T, Maeda S, et al Colon polyp detected by contrast chromoscopy using indigo carmine capsule Dig Endosc 1992, 4 350-354
11. Okuda S, Saegusa T, Ito T, et al An endoscopic method to investigate the gastric acid secretion Proceedings of the First Congress of the International Society of Endoscopy Tokyo Hitachi Printing 1966 221-226
12. Kudo S, Tamura S, Nakajima T, et al Diagnosis of colorectal tumorous lesions by magnifying endoscopy Gastrointest Endosc 1996, 44 8 14
13.Hammond DC, Lane FR59, Mackeigan JM, Passmault WJ Endoscopic tattooing of the colon clinical expenence Am Surg 1993, 59 205-210

[ ВЕРНУТЬСЯ НА ГЛАВНУЮ СТРАНИЦУ ЖУРНАЛА "ВЕСТНИК ЭНДОСКОПИИ" ]

ГЛАВНАЯ |  ВРАЧУ |  ПАЦИЕНТУ |  ДИЛЕРУ |  КАТАЛОГ |  ENGLISH

Проект "Эндохирургия в Интернет". Координатор Горшков Максим 
© 2001-2008  Эндоскопия.RU

[an error occurred while processing this directive]